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明天将迎来第五十八个世界卫生日。今年，世界卫生日的主题是国际卫生安全。健全高效的医疗保险体制对提高国民健康水平和应对疾病有着重要作用。本期《国际周刊》请本报部分驻外记者分析了所在国当前所实行的医疗保险制度的运行情况，以期从中有所借鉴。
德国：双管齐下办医保
汉斯·古斯贝特就职于德国电信公司，是记者10年的老朋友了。一谈到德国医疗保险制度(以下简称“医保”)，第一反应便是“太复杂”。
记者在采访中问了一些德国人，有公务员，有普通百姓，感受惊人的一致，除了医保制度本身过于复杂外，德国人的第二反应便是“越来越昂贵”，与原来相比，个人所承担的医疗费逐渐提高，于是争论不断，各大政党都卷入了医保改革的激烈辩论中。
共济互助
德国医保历史悠久。1883年，德国首相俾斯麦首次颁布了德国也是世界上首部《疾病社会保险法》，标志着社会保险的诞生。二战后，德国又出台了一系列法规，不断完善医保，使其成为一个完整体系。
德国卫生部官员说，德国8200多万人口中，90%以上参加法定医疗保险，其余参加私人医疗保险。在德国，就法定医疗保险而言，保费多少取决于投保人的经济收入，但享受的医疗服务则不以保费高低而有所区别，从而使健康人与患病者、高风险者与低风险者、单身与家庭、年轻人与老年人、高收入者与低收入者等之间实行共济互助，体现“公平”宗旨。
古斯贝特说，德国险种齐全，基本险种为法定医疗保险、护理保险、失业保险和养老金保险，这些保险支出大概占个人毛收入的40%，其中法定医疗保险支出约占毛收入的14%，雇员和雇主各承担一半保费。
弊端凸显
德国是一个高福利社会，但是，高福利带来的弊端日渐显露。两德统一后对德国东部的大规模投入一定程度上拖累了德国的经济发展，经济全球化使高质量的德国产品在国际市场上面临价格上的严峻挑战，失业大军居高不下，人口老龄化并出现人口负增长，高福利在一定程度上抑制了人的工作积极性和进取心，使得德国的福利支出增长过快，占国内生产总值的比例逐渐提高。表现在卫生事业上，据联邦统计局统计，从1992年到2004年，德国用于卫生事业的支出占国内生产总值的比例突破两位数，一直维持在10.1%到11.3%之间，而其中占据一半以上支出的法定医疗保险于2002年和2003年出现大额赤字，分别高达33.19亿欧元和43.25亿欧元。庞大的医疗开支使德国百年医保体系面临崩溃边缘，迫使政府进行大刀阔斧的改革。
双管齐下
2003年，施罗德政府出台了一项大规模的改革，并从2004年1月1日起正式实行。2004年，德国法定医疗保险支出扭亏为盈，主要原因便在于此。该改革方案的核心内容是：取消一些支付项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴隐形眼镜费等；住院治疗费从每天9欧元提至10欧元；建立以家庭医生为中心的护理模式，病人若不适，先请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转专科大夫，将门诊与住院有机结合起来；每季收取10欧元挂号费；提高取药费，从原来的每次3马克(相当于1.5欧元)提高到3至10欧元不等。简言之，增加个人负担，加强自我责任意识，减少国家财政支出。
改革后，德国法定医疗保险占整个卫生事业支出的比例从2003年的60%降至2004年的56%，而私人保险支出比例上升，暂时缓解了医保支出无限膨胀的不利局面。但是，这项改革并不彻底，它只涉及到了加强个人医保自我责任意识，但没有合理加强各保险公司之间的竞争。因此，专家认为，只有“双管齐下”，才有可能从根本上解决德国的医保难题。
德国卫生部官员说，目前拟订中最新改革方案的核心举措是从2009年1月1日起实行新的“卫生基金”，目的是鼓励保险公司进行更多的市场竞争，向投保人提供更好的个性化服务，让投保人享有更多的选择自由。
围绕最新医保改革方案，德国两大执政党联盟党和社民党差点为此闹翻了天，但基于共同利益，“大联合政府”最终还是达成了妥协，于2006年10月推出了最新医保改革方案，但由于争议太大，议会表决一拖再拖。德国总理默克尔强调，新方案必须从今年4月1日起正式实施，但最终能否顺利实施，实施后效果如何，人们只能拭目以待。
美国：翻越“两座大山”
独特的医保体制造就了4000多万没有任何医疗保险的人，全民医保面前的“两座大山”及其背后的“四大幕后推手”是其症结所在。美国总统布什发表年度国情咨文讲话时，信誓旦旦地表示要通过减税的办法帮助4000多万没有任何医疗保险的美国人获得医疗保险。布什的这一建议立刻引起了各国媒体的广泛关注。
医保体制“两条腿走路”
作为拥有世界最发达的医疗保险体制的国家，为何那么多人没有任何医疗保险？在西方发达国家中，除美国外，几乎各国都有一个由政府主导的全民医疗保险计划。而美国的医疗保险体制的独特性在于，它分为公私两大块，以“私”为主。大部分人参加由商业保险公司提供的私人医疗保险，而特殊群体和弱势群体参加由政府免费提供的社会医疗保险。也就是说，美国的医疗保险体制是“两条腿走路”，如果你有经济实力，就自己掏钱买保险，如果你是穷人或者属于特殊人群，国家就为你埋单。
应该说，通过公私相结合，美国的医疗保险网络覆盖了绝大部分人群。美国商务部人口统计局的最新数字显示，2005年全美共有2.47亿人参加了各种形式的医疗保险，占总人口的比例达到84.1%。但是，美国医疗保险体制的大网并非没有漏洞，还有很多人享受不到它的“恩泽”。同样是人口统计局的最新统计数字显示，2005年，美国没有任何医疗保险的人数为4660万，占美国总人口的15.9%。据调查，这些没有任何医疗保险的人绝大多数都不是最穷的穷人，而是有工作的穷人。因为这些人的收入刚刚越过贫困线，所以没有资格申请政府提供的社会医疗保险，但也不愿意或者说没有能力购买私人医疗保险。
医疗体制中的“两座大山”
按理说，按照美国的经济实力，完全可以将4660万“无依无靠”的美国人纳入医保体系。但是让所有美国人都享有医疗保险长期以来只能成为政客的清谈。布什提出的医保改革计划刚一出台就遭到国会众多议员的批评，认为它“不能解决旧问题，反倒将制造新问题”。如果说实施全民拥有医保是翻越一座难以逾越的大山，那么降低美国居高不下的医疗费用则是跨越另一座大山。美国卫生部下属的老年“医疗照顾”保险和贫民“医疗救济”保险中心新闻发言人杰夫向记者透露，美国政府在医疗保障上的投入十分惊人。2005年，联邦政府在“医疗照顾”和“医疗救济”这两项保险上的花费占当年联邦财政预算的19.7%。但是政府的高投入，换来的却是急速增长的医疗费用。据统计，2005年全美所有医疗开支占GDP的比例高达16%。
医疗费用猛涨的“四大幕后推手”
分析人士认为，美国医疗费用高得离谱的原因，除了美国“婴儿潮”一代都到了退休年龄、美国人越来越长寿、老龄人口规模越来越大加重了医疗支出负担之外，主要有四个：
第一，美国人普遍在为那些没有任何医疗保险的穷人甚至大量外国非法移民分摊医疗费用。根据美国医院协会的报告，1990年，全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元，2000年，这个数字迅速上升到216亿美元，最后还是政府出面来消化这类性质的“坏账”。第二，在美国，由于医疗费用由保险公司承担大部分，所以没有用小花费获得最大救治效果的激励机制，医疗机构在看病时一般来说并不考虑花钱多少，而是尽可能以高质量的医疗服务来赢得患者，这也无形中加大了医疗成本。第三，商业保险公司对于预防性医疗措施缺乏兴趣，一般不愿意为预防性治疗支付医疗费，这使得一些原来本可预防的病症拖到后来变成了大病，既不符合患者的意愿，也消耗了更多的医疗资源。第四，以制药公司为龙头的医药产业作为利益集团，形成了巨大的游说能力。据《华盛顿邮报》近日透露，为了影响联邦政府的“医疗照顾”计划，封杀那些旨在降低药价的政治势力，美国医药行业过去几年投入了大量人力、财力，影响国会的意见。
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