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天津北方网讯:有人做过这样一个形象的比喻,医保基金就是处水源,医保管理就是一个水龙头,而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。如果这个水龙头拧不紧,骗保医院就会把本该百姓喝的水偷吃了。医保是参保群众的救命钱,如果不严格管理,到时候危害的就是所有参保人的利益。为了管好百姓的救命钱,昨日本市发布了市人力社保局等五部门联合出台的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》。
骗保者将停止刷卡报销
对于屡禁不止的骗保行为,一位患者曾向记者表示:“从内心讲,我们也不赞同骗保的行为。但类似一家人使用一张医保卡看病的行为,因为能节省门槛费,享受到最大的实惠,所以许多患者就抵不住诱惑了。如果有关部门能从源头把住关,让患者没有可乘之机,许多伺机骗保的人就死心了。”
新规指出,市人力社保局今后将利用医保费用实时监控系统,重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为,特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。市人力社保局还将对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人,给予现金奖励,并严格为举报人保密。
通过网络监察,如发现参保人员就医购药中有隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证;转卖通过医保资金报销的药品,谋取不正当利益,造成医保资金损失等行为,医保经办机构将追回骗取的医保资金,并停止其刷卡报销。
医院骗保最长摘牌一年
新规要求,本市定点医疗机构必须实行计算机实时联网管理,并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定,对超出卫生部门审批准入的,医保基金不予支付。
同时,定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为:将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付;利用参保人员医保凭证,通过编造就诊记录等非法手段,骗取医保资金;将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历;将不符合门诊特殊病登记条件的,通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗,骗取医保资金;重复收费、分解收费等其他造成医保资金损失的行为。
如果发生以上行为,医保经办部门可以依据情节轻重中止医保服务协议,中止期为3个月以上12个月以下,并追回骗取的医保资金。
医生骗保终止行医资格
新规对与参保患者直接接触的医保服务医师(药师),列出了更为严格的规章,如发现不核实患者医保身份;将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目;开具虚假处方,虚报基本医疗、生育保险有关材料等情况,医保经办机构可以随时终止以上为参保人员提供医疗服务的资格。
除对定点医疗机构(医院)、医生有着严格的管理,今后对纳入医保定点管理的零售药店也有严格的规定,如药品的实际金额与票据、申报金额不符,处方日期与票据日期不符且超过3天以上等,如果参与骗保也将中止医保服务协议,中止期为3个月以上12个月以下。
申办定点医院药店有新规
此外,新规还重新细化规定了本市定点医疗机构和定点零售药店的申办条件。
定点医疗机构应当具备下列条件:具有医疗机构执业许可证,中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证;符合医疗机构评审标准;严格执行《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《药品流通监督管理办法》等法律法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
定点零售药店应当具备下列条件:持有药品经营企业许可证和营业执照;严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规;能够保证医保用药的质量和品种,为参保人员提供合理用药咨询服务;执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策;具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力;具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员,保证营业时间内至少有1名药师在岗。
门槛费高啊......