一、医院整体发展态势好：

　　加强医院管理，强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　领导班子团结一致，严格执行党的卫生工作路线、方针、政策，全面贯彻落实科学发展观，两个文明齐抓共管，以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻，以服务人民为荣、以背离人民为耻，以崇尚科学为荣、以愚昧无知为耻，以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻，以团结互助为荣、以损人利己为耻，以诚实守信为荣、以见利忘义为耻，以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻，以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻。净化社会风气从医院每一个员工做起，是新时期医院建设的关键。医院党委每季度一次全院性党课贯彻“八荣、八耻”，每半年一次全体职工大会均有贯彻“八荣、八耻”内容，现在职工的衣着、言谈举止，医疗行为都能体现出精神文明建设成果。

　　推行“学习型医院”活动，学习型组织是一个能熟练地创造、获取和传递知识的组织，同时也要善于修正自身的行为，以适应新的知识和见解，是医院创新发展的灵魂。医院行政部门、临床科室每周一次集体学习，采取轮流一次一专题一人重点发言，大家讨论，研讨式学习氛围空前浓郁。办公水平提高，临床救治能力提高，二级医院评审成绩位列天津市前茅。

　　实施“医学伦理委员会维护患者合法权益的作用”的活动，凡是医院开展新技术，引进新设备均通过伦理委员会审查，有效地维护患者合法权益。

　　医院各项工作遵章守法，尤其医疗工作坚决按《临床诊疗指南》，《技术操作规范》执行，医院为各学科、各专业人员购书，《…指南》《…规范》在手，随时参阅，保证医疗医疗质量和医疗安全。

　　医院医疗指标逐年上升；医疗纠纷、医疗事故逐年下降；患者人均医疗费用稳中有降。

　　医院科研工作大幅度进步，在既往天津市卫生系统新技术填补市空白项目基础上，今年申报天津市卫生局科技基金项目获得成功。获一项2010年全国优秀质量管理小组。

　　二、民主管理制度全

　　管理民主公开，各项工作有章可循，制度落实坚决有力：

　　对涉及“三重一大”(即：重大决策、重要人事任免、重大项目和大额资金使用)的事项，及时在中层干部例会，职代会进行公开。实施透明决策。2007年底，我们着手启动外科住院楼规划建设，把规划设计草案制成展示板，请职工代表及中层干部评议，向每个科室发放了设计方案及样图，听取群众意见，最后将确定的设计方案交职代会公开讨论。阳光操作。成立了由院领导、职工代表、相关科室负责人、党办、工会、审计组成的医院招标工作领导小组，对超过1万元的基建工程、设备购置等工作，全面实行公开招议标。

　　几年来，在县委纠风办、县卫生局纪检科的全程参与监督下，先后组织了外科住院楼建设、老住院楼装修改造、营养食堂筹建等工程，以及1.5T核磁、数字成像系统、五分类血液分析仪等公开招议标工作。

　　在人才选拔上，按照公开、公正、公平的要求，严格落实民主推荐、考核评定、任免公示等制度，先后选拔十余人进入领导岗位。

　　在收入分配上，2007年开始执行新的岗位工资和薪级工资标准，实行档案工资核定与绩效工资考核分配相结合，实发工资逐月结清，绩效工资不进入个人工资档案，在奖金分配上，遵循多劳多得原则，适度向风险大、责任大、贡献大和劳动强度高、技术含量高的岗位和科室倾斜。推行全面公示。对医院的各项工作实施全面公示制，严格执行每月医院经济活动分析会，每月2-3个科室走访，每周例会通报各科室经营情况制度，严把发展党员、职称晋升、推选先进、评选模范等公示关，并通过“院长信箱”、医保投诉信箱、医德医风投诉箱、电话回访、医德医风测评等形式，全面接受群众和社会监督，有效保障了群众权益，调动了职工参与医院改革、发展的积极性，为医院发展提供了强大动力。

　　领导班子团结协作，作风民主，每季度召开一次民主生活会。开拓创新，勤政廉政，以身作则，在群众中威信高，干群关系融洽和谐。

　　根据上级精神，医院为职工调级，涨工资，从未拖欠；职工各项合法权益得到保障。

　　三、服务社会形象佳

　　在接受卫生行政部门检查中(卫生部质量万里行；医院等级检查；各专业质控检查...)受到多次嘉奖。

　　积极参与社会公益活动，承担宁河地区妇女健康病普查；“社区健康大讲堂”宣讲冠心病预防，“甲流”预防。

　　认真履行重大活动医疗保障任务，在重大、突发公共卫生事件中服从调遣，保质完成；两批次医师支援新疆工作，三名医师参加2008年汶川地震救灾医疗队，载誉而归。2010年组建宁河县人防医疗队完成演练。

　　公立医院绩效考核达标；

	门急诊人次	出院人数	平均住院日
2008年	303519	21102	7.6
2009年	326983	25128	7.5
同比增长率	7.73%	19.1	-1.3%

　　五年来，医院职工无违法乱纪行为；无收受红包，吃请受贿不正之风。

　　四、医疗服务质量优

　　加强医院管理，强化内涵建设，认真落实保证医疗质量和医疗安全的各项核心制度，医务科不定期组织抽查全院对十三项核心制度落实情况，检查结果在每周中层干部例会上通报，并按医院有关规定进行处罚，责令改进，定期“回头看”。

　　病案质检工作，严把病历质量关，同时通过电子病历系统，及时发现各种病历完成的情况，超时未完成的病历对责任人及时给予提示，每月对全院终末病历质量情况以简报的形式进行反馈，通过各方面管控及奖罚措施，目前我院终末病历甲级率达到100%；为保证医疗质量和医疗安全，制定手术“叫停”制度，手术标识制度，手术安全核查制度及临床实验室“危急值”报告制度，并严格执行。对手术病人在手术开始前必须四方确认；对危重症患者医务科组织全院相关专家进行讨论评估，以确保手术安全；检验科发现危急值，做好记录后，认真复查核实无误后及时通知相关科室，为病人的救治赢得了时间。

　　促进医疗服务质量持续改进。创建“全国百姓放心示范医院”落实《患者安全目标》活动积极开展“全国百姓放心示范医院”创建活动，认真落实《患者安全目标》，医院成立了创建活动领导小组，制定了贯彻落实《患者安全目标》实施细则并组织实施。针对落实患者安全目标作了以下几个方面的工作：

　　1、制定和完善了“医疗不良事件报告制度”、“围手术期管理制度”、“医患沟通制度”、“急诊与病房、急诊与手术室交接规范”、“手术室与病房、手术室与ICU交接规范”等制度和规范20余项，规范了管理，完善了制度，做到了各项诊疗活动有章可循。

　　2、加强“三基”理论培训和应急能力训练，大大提高了广大医务人员的理论水平和对急危重症的抢救能力，危重症患者抢救成功率由原来的76%提高到85%。

　　3、积极开展病历检查和评比活动，病历质量与科室和个人利益挂钩，病历质量不断提高，甲级病历率连续三年达到百分之百。

　　4、是狠抓主诊医师查房工作，举办主诊医师查房论坛会，聘请天津知名专家观摩查房和点评，促进了查房质量的提高。

　　5、及时召开工休作座谈会和社会监督员会，广泛征询患者和社会各界意见，为提高质量、改进工作提供了依据。

　　6、狠抓院内感染防控和医务人员手卫生，结合全国医院感染事件进行警示教育，提高广大医务人员对预防和控制院内感染重要意义的认识。与此同时在全院开展“手卫生”知识竞赛，在病房和门诊各诊室安装了感应式洗手、干手设施；提高了医务人员手卫生的依从性，取得了较好效果。

　　7、在门诊、走廊、卫生间等部位设立扶手和防跌倒提示；

　　8、危重病人、昏迷病人、意识不清病人、新生儿使用“腕带”识别患者身份；

　　9、术前必须由术者亲自查看病人并记录当日病程，对手术病人实行手术医师，麻醉医师、护士和患者本人(或家属)四方核对准认，并在切皮前实施“手术叫停”制度；

　　10、建立并实行了“危急值”报告制度，第一时间电话通知开单医师，得到确认后，并做好记录，为病人的抢救提供了依据并赢得了抢救时间。

　　通过建立和实施上述“安全措施”，使Ⅰ类切口感染率由2008年0.6%、2009年0.5%，下降到2010年的0.2%；

　　医疗纠纷发生率：由2007年18起，2008年12起，到2009年的10起，分别下降了34%和17%。

　　认真贯彻实施《医疗技术、临床应用管理办法》，制定了我院《医疗技术临床应用管理办法》。根据市卫生局对新项目开展逐级上报的要求，今年向市卫生局申请开展医用高压氧，血液透析、ERCP、输尿管镜、种植牙、肿瘤热疗、脑血影造影、膝髋关节置换、连续血液滤过等九项二类技术，与此同时对我院目前正在开展的一类技术项目进行梳理，做到了操作有规范，开展新项目有审批。

　　根据《天津市手术分级管理规范》，制定了《宁河县医院手术分级管理规范》及宁河县医院手术分级目录，依照规定对医师技术能力进行审核后授予相应的手术权限，并且每月不定期到手术室检查是否符合规范要求，对违反规范的给予相应的处罚。现在我院正准备应用电子病历系统和手术麻醉管理系统进一步加强对手术的实施管理，确保患者的安全。

　　落实卫生部“医疗质量万里行”活动：

　　大力开展公众就医知识宣传教育，充分利用大屏幕、宣传展板、健康手册等多种宣传形式进行宣传，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。

　　加强舆论引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织协调新闻媒体，做好我院“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，宣传开展“医疗万里行”活动的意义，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

　　严格落实《医院感染管理办法》《传染病防治法》《抗菌药物临床应用指导原则》《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和相关技术规范。实施院感三级网络管理，即科室专职人员、院内感染管理科专职人员、院内感染管理委员会，层层负责和把关；对多重耐药菌的监测，制作不同颜色的隔离标志，加强消毒隔离和防护并做好统计，定期反馈到各临床科室，做到了可防可控，无感染暴发；

　　对重点科室重点部门按照部颁标准加强落实：手术室、ICU、血透室、产房、供应室无菌间等设计并建为层流净化。

　　实行消毒物品追踪监测制度，院内感染率明显降低；

　　重新改建、扩建的感染性疾病科已投入使用，布局合理。门诊及病房三通道两缓冲，并设负压病房两间，有利于传染病人的管理，达到隔离防止交叉感染要求；

　　新生儿病房封闭式管理，布局合理，有单独的配奶间、沐浴间、治疗室。消毒隔离按要求执行，无感染暴发；

　　手卫生工作：第一：全院水龙头均改装为感应式水龙头，并配备有干手纸巾、抗菌洗手液和消毒凝胶。第二：在查房、连续操作、婴儿的床头均放置小包装消毒凝胶提供给医务人员和病人家属使用。第三：为强化手卫生意识，开展了医务人员手卫生知识和操作比赛，在各大厅制做了宣传展牌，提高了医务人员手卫生依从性；

　　为提高医务人员合理用药意识，先后举办抗菌药物合理使用专题讲座10余场，举办抗菌药物知识竞赛和抗菌药物合理使用知识考试，考试成绩纳入个人和科室考核，提高了医务人员抗菌药物合理使用的意识，抗菌药物合理使用率由原来的86%，提高到现在的93%。上述各项工作在天津市各质控中心检查中均受到肯定和好评。

　　认真贯彻落实《处方管理办法》经常组织药物知识培训和考试，医院出台了处方点评管理规范，每月抽取门诊处方500张进行分析和点评，对门诊医师处方情况进行排名，好的进行表彰，差的进行通报批评，并予个人利益挂钩，促进了合理用药和处方质量的提高，处方合格率由原来的不足90%提高到现在的98%以上。

　　加强临床试验建设和管理，建立健全了急诊标本接收制度;标本管理制度;防止医院内感染制度;检验质量管理制度;仪器管理制度;试剂管理制度；差错事故登记报告制度；教育培训制度；信息反馈制度；检验(报告)质量参加天津市质控，连续三年获优秀。

　　加强临床用血管理，适时对用血情况进行评价，大额输血实行审批制度，促进了临床合理用血。

　　积极试行临床路径管理。根据卫生部和天津市卫生局关于积极开展“临床路径”试点工作的通知要求，我院从2009年开始筹划“临床路径”工作，分别成立了医院临床路径管理委员会，临床路径指导评价小组，临床科室成立了临床路径实施小组，下发了卫生部关于《临床路径管理指导原则(试行)》的通知和宁河县医院《临床路径管理实施方案》。 2010年在全院14个临床科室、16个单病种实行了临床路径管理。医院先后派两批共16人参加全国临床路径管理培训班和赴山东省济宁医学院附属医院参观学习，汲取经验，掌握实施方法，为医院开展临床路径工作奠定了基础。目前我院临床路径工作正在按计划有序实施。

　　严格执行《天津市医疗纠纷处置办法》，医院制定了《天津市医疗纠纷处置办法》宁河医院实施方案；纠纷应急预案；投太平洋公司保险；制定了医疗纠纷及不良事件报告制度。每月对医疗纠纷及投诉情况向各科室反馈，并责成责任科室汇报事件经过及自查结果，然后在院内组织专家组进行分析，查找不足，对医院确有责任，赔偿在1万元以上的充分利用第三方调节机制报天津市医疗调解委员会，参加调节。对发生医疗事故的科室和个人将按医院规定对责任人及责任科室进行相应的经济处罚。我院定期召开医疗安全学术讲座，每季度参加天津市卫生局组织的医疗事故案例分析会，从中汲取教训，警钟长鸣，对减少医疗纠纷及事故发生，收到了较好效果。医疗纠纷争议在1万元以上均到“医调委”处置，目前医院医疗纠纷处置秩序良好。

　　五、患者满意度高

　　医院高度重视院务公开工作，成立了以党政领导为主要负责人的组织管理机构，制定了《宁河县医院院务公开制度和实施细则》，成立了院务公开领导小组和监督小组，明确了公开的制度、内容和程序。

　　将院务公开内容定为向社会公开和向职工公开两部分。对外加强依法执业，严格技术准入，医疗服务价格和收费信息以公示等制度执行的同时，重新修订了《一日清单管理办法》、《医德医风考核办法》、《信访管理办法》等新规定，从多角度接受公众对医院工作的监督指导。同时对内围绕“治理商业贿赂”制定了《宁河县医院加强党风廉政建设和行业作风建设工作实施方案》、《医疗设备器械采购规定》、《基建工程招标管理办法》等，建立了抗生素分级管理制度，药品每月使用情况汇报制度等。拓宽了公开内容，明确了公开渠道。急诊流程不十分合理。经聘请专家考察论证，预计投资200万元，对急诊布局进行改造，目前图纸已确定，近期准备施工。

　　贯彻卫生工作会议“夯实基础护理，提供满意服务”主题活动，和市卫生局“优质护理服务示范工程”实施方案。将“优质护理服务示范工程”活动纳入医院重要议事日程，成立了以主管院长为组长的领导小组，制定了“优质护理服务示范工程”创建计划及实施方案。召开了全院“优质护理服务示范工程”推动大会，由护理部主任及护士代表宣读开展“优质护理服务示范工程”及争创“优质护理服务示范工程”先进个人倡议书，调动护理人员积极性，统一思想，转变理念，推进示范工程的全面开展。

　　第一、院长每周听取工作汇报，不定时召开研讨会及与各部门间的协调会，听取一线心声，解决实际问题，如征求临床科室对职能科室意见，制定支持系统为临床服务制度，实行物资下送到科，做到“把时间还给护士，把护士还给病人”，获得了临床护理人员的好评。

　　第二、实施对基础护理服务项目开展情况的监督及效果评价，医院成立基础护理质量管理委员会，开展对基础护理服务开展情况的监督检查及效果评价。各科室成立质控小组，根据考核标准每周进行自查，每月将自查结果汇总上报护理部，护理部根据每月科室自查结果进行汇总，查找存在的共性问题，制定整改措施。

　　第三、按时召开住院患者工休座谈会，并且经常深入科室征求患者及家属对开展责任制护理后的意见及建议，发放调查问卷，患者对护理服务满意度达90%以上。

　　第四、在“优质护理服务示范工程”开展之初，先在外一科、妇产科试点推开责任制护理，实行两班制，明确分工，责任到人，减少交接环节，体现工作的连续性。后在全院逐步推开基础护理服务项目，控制陪床，重症病房取消陪伴，主动为病人提供适宜的生活护理及相关健康指导，覆盖率达100%。将基础护理服务公示上墙，以便患者对护理工作的监督。

　　第五、加强基础护理服务项目的练兵，为病人提供适宜的护理服务。护士能运用“四性语言”，为患者提供亲情服务，人性化服务。

　　第六，制定患者入院护理评估单、Norton压疮风险评估表、跌倒风险评估表、坠床安全评估预防记录单、意识障碍评估表及时对患者进行评估，并向患者告知危险因素和预防措施，对存在高危因素病人防范措施落实到位，警示标示醒目，病房安全设施到位：卫生间安装扶手、报警设备、铺防滑垫等，并将以上内容纳入健康宣教。把患者的安全和满意作为护理工作的主线，通过积极开展“优质护理服务示范工程”活动，提高了护理质量，和谐了护患关系，保证了患者安全，在专家对我院“优质护理服务示范工程”活动检查验收时给予了较高的评价和充分肯定。

　　患者对医疗服务的满意度由2007年的82.6%、2008年的95.3%，提高到2009年的97.2%，抓质量、抓安全取得了实效。聘请社会监督员，倾听他们的意见，贯彻执行《医德考核办法》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。

　　近五年医院无患者及家属集中上访，无重大医疗责任事故。

　　六、院容整洁院风正

　　服务标识醒目，设有滚动屏、触摸屏公开医院信息。

　　就医环境整洁温馨。

　　绿化面积≧30%医院占地面积；医院自己有一个小花园约2000平米，风格别致、花草繁多，可供患者及家属休闲散步。医院毗邻宁河县最大的、开放的方舟花园，患者及家属休闲散步、健身、垂钓。

　　医院有专人处理医疗垃圾等物品，严格遵循《宁河县医院医疗废物处理规定》操作执行，避免了院内感染和细菌的传播。

　　积极处理医疗废水，我院去年专门投次285万余元修建了医疗污水处理池，今年已投入使用。我院的污水统一处理，经主管部门验收合格，达标排放。

　　文体活动丰富多彩，医院每年组织拔河、跳绳、踢毽等比赛，增强了凝聚力，增强了集体荣誉感，同时也展示了宁医人充满活力、拼搏向上、不断进取的精神风貌；每年组织医院春节联欢会，将医院的先进典型、好人好事等编入节目当中，调动了全院职工的积极性，树立了新风正气，促进了医院健康发展、和谐发展。

　　(推荐者/宁河县医院)