2019年度最全医保攻略!你想要知道的全在这儿了

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来源: 北方网 作者:段玮 编辑:段玮 2018-09-15 06:40:26

内容提要:为了让广大参保人员更详细地了解关于居民基本医疗保险的相关问题,记者特别整理了与此相关的11大类问题作为参考……

  天津北方网讯:9月14日,津云新闻记者从天津市人社局获悉,在居民基本医疗保险方面,本市居民已经实现享受“参一保四”的待遇结构,即:居民医保参保人员可同时享有“基本医保、居民大病、居民生育和意外伤害”四项保险待遇。

  为了让广大参保人员更详细地了解关于居民基本医疗保险的相关问题,记者特别整理了与此相关的11大类问题作为参考。

  一、参保范围

  (一)学生儿童。包括在本市各级各类学校、托幼机构就读的学生、儿童;其他本市户籍或持有本市公安部门出具的有效居住证件的学生、儿童(含新生婴儿)。(二)城乡未就业居民。包括本市户籍的成年居民和持有本市公安部门出具的有效居住证件的未就业人员。(三)参加本市职工基本医疗保险,且在终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内(含)的人员。

  二、筹资标准

  (一)居民基本医疗保险分四个参保缴费档次

  (二)居民生育保险、居民大病保险和意外伤害附加保险个人不缴费,按照规定标准分别从居民基本医疗保险政府补助资金或居民基本医疗保险基金中划拨筹集。

  三、登记缴费

  (一)参保缴费期

  每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期,逾期不再受理。

  新生儿自出生之日起,可随时到所在地街镇劳服中心办理当年度参保缴费手续(当年度“新生儿”是指上年9月至当年8月期间出生的新生婴儿)。

  (二)登记渠道

  1.市社保中心。负责由民政、残联、老干部等部门主管的各类特殊身份人员的参保登记工作。

  2.社保分中心。负责学校学生、托幼机构儿童和入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院等福利机构人员,以及与用人单位解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内人员的参保工作。

  3.乡镇(街道)劳服中心。负责居民家庭、行政村、取得公安部门出具有效居住证件的未就业人员参保工作。

  (三)缴费方式

  1.银行临柜缴费。参保人可持《社会保险综合业务处理单》至办理临柜缴费银行的任一网点办理缴费。

  2.网上缴费(含手机银行APP)。参保人可登陆农业银行、中国银行、建设银行、招商银行、浦发银行的网上银行或手机银行APP,进入社保缴费界面,按提示输入相关信息、核对无误后,按提示要求完成缴费。

  3.自助服务终端缴费。参保人可持农业银行、中国银行、建设银行、浦发银行借记卡至对应银行自助服务终端,进入社保缴费界面,按提示输入相关信息、核对无误后,按提示要求完成缴费。

  4.天津人力社保APP缴费。 “天津人力社保”手机APP已正式开通居民医保缴费功能。居民可通过手机APP进行登记核定、线上缴费以及查询等业务。手机缴费支持支付宝、微信和银联三种缴费方式,可为本人或他人缴费。

  四、待遇享受期

  (一)居民医保

  待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童,以学校为单位办理下一年度参保缴费的,当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

  新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的,从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇; 90日后办理当年参保缴费手续的,从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内(含)接续参加居民医保的人员,自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

  (二)居民生育保险和居民大病保险

  同居民基本医疗保险。

  (三)意外伤害附加保险

  以学校为单位参保的学生儿童,意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。其他参保人员待遇享受期为参保次年1月份至12月份。

  五、待遇标准

  (一)基本医保

  1.住院

  注:2019年度居民医疗保险参保人员在三级医院住院,报销比例按照学生儿童档和成年居民高、中、低档分别调整为70%和70%、65%、60%。

  2.门诊特定疾病

  3.门(急)诊

  注:2018年居民基本医疗保险参保人员的门(急)诊最高支付限额由3000元提高到3500元。另外:

  (二)居民大病

  在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病),在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担2万元以上、30万元以下的医疗费用,纳入居民大病保险给付范围。

  (三)居民生育

  (四)意外伤害

  1.意外医疗。参保人员发生的6000元以下的医疗费用(含门急诊),报销比例为70%;6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%;最高支付限额为35万元。

  2.意外伤残。因意外导致身体残疾的,视具体情况给予一次性补助,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,补助2万元;伤残等级为3级的,补助2.5万元;伤残等级为2级的,补助3万元;伤残等级为1级的,补助3.5万元。

  3.意外身故。参保人员意外伤害死亡的,按照规定标准对其法定继承人一次性给付。

  六、报销管理

  (一)联网直接报销

  1.参保人员发生基本医保、大病保险医疗费用,实行联网刷卡结算,即时报销。医疗救助对象按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用,并实现“一站式”报销。

  2.已怀孕参保人员到基层定点服务机构办理妊娠联网登记后,发生的生育医疗费用实行联网刷卡报销。

  (二)垫付报销

  1.居民基本医疗保险和大病保险

  参保人员产生的垫付医疗费用,居民基本医保与大病保险一同申报。申报受理时限截止到次年3月31日。

  (1)受理审核

  以行政村和家庭为单位参保的人员,凭相关材料到参保地所属镇街劳服中心申报;以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员,由区学生医保服务中心或福利机构负责统一归集相关单据及材料,到区社保分中心申报。

  (2)费用报销

  报销医疗费用原则上实行社会化发放。医疗保险经办机构通过代理支付的银行,将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员,在首次办理垫付医疗费用申报手续时,应当到所在地街镇劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

  2.居民生育保险

  未办理妊娠联网登记的,参保人员应在申报医疗费的同时补办生育登记手续。街镇劳服中心或区学生医保服务中心负责受理补办材料,汇集后报送至社保经办机构,补办登记手续。报销流程参照居民基本医保。

  3.意外伤害附加保险

  (1)承保商业保险机构服务区域

  学生儿童意外意外伤害报案理赔服务由中国人寿保险股份有限公司天津市分公司、中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司、阳光人寿保险股份有限公司天津分公司分区承办,具体详询4006596193电话。

  成年居民意外意外伤害报案理赔服务由中国人民健康保险股份有限公司天津分公司和光大永明人寿保险有限公司分区承办,具体详询4006596196电话。

  职工意外伤害报案理赔服务由中国人寿保险股份有限公司天津市分公司和泰康人寿保险有限责任公司天津分公司分区承办,具体详询4006114196电话。

  (2)报案

  发生意外伤害或意外伤残的,应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理报案;参保人员意外死亡的,其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。

  (3)申报

  参保人一次治疗结束或意外死亡后,参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。

  参保人发生意外伤害,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

  (4)理赔

  参保人或法定继承人提交申报材料后,经受托保险公司审核属于意外伤害赔付范围的,二十个工作日内完成资金赔付工作;对于需要查勘取证的复杂情形,三十五个工作日内完成资金赔付工作。不属于意外险给付范围的,应当在审核完毕后三个工作日内,向参保人或法定继承人出具不予理赔通知书。

  (5)伤病同治

  参保人同时治疗意外伤害和疾病的,意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付,疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中,经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的,所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

  (6)异地意外伤害报销

  参保人在异地发生的意外伤害医疗费用,按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定执行。

  (7)待遇衔接

  2018年5月1日前发生的意外伤害医疗费用、意外伤残和意外死亡理赔事项,继续由原承保商业保险机构(光大永明人寿保险公司和中国人民健康保险股份有限公司天津分公司)分别按规定负责赔付。

  2018年5月1日(含)后发生的意外伤害医疗费用、意外伤残和意外死亡理赔事项,由相应承保的商业保险机构按规定赔付。

  2018年5月1日前发生的意外伤害,需要继续治疗的,由就医时间的承保商业保险机构按规定赔付。意外伤残或意外死亡保险金由意外伤害发生时的承保商业保险机构给付。

  七、异地住院直接结算

  (一)适用范围

  异地长期居住人员、异地生活学生儿童、转外就医人员经登记备案后,发生的异地住院医疗费用可享受直接结算。

  (二)登记备案

  参保人员可通过医保经办机构窗口、"金医宝"手机APP、电话传真等渠道办理异地就医直接结算备案,直接备案到就医地市或省份。持社保卡在备案地联网直接结算定点医疗机构就医,无需参保人在就医地进行任何盖章手续。

  (三)就医结算

  异地就医住院直接结算的参保人员,出院时只需交纳按规定应由个人负担的医疗费用,其余部分由社保经办机构之间通过国家平台进行结算。

  (四)报销待遇

  参保人员异地就医住院直接联网结算医疗费用,报销范围按就医地有关规定执行。异地长期居住人员、异地生活学生儿童,报销比例按本市有关规定执行;转外就医人员,在转入医疗机构发生的医疗费用,个人自负比例提高5个百分点。

  八、异地就医垫付报销

  (一)适用范围

  异地长期居住人员、异地生活学生儿童、转外就医人员发生的未实现直接结算的异地住院医疗费用;异地长期居住人员、异地生活学生儿童的门诊、门特医疗费用;临时外出就医人员的急诊、抢救医疗费用。

  (二)登记备案

  异地长期居住人员、异地生活学生儿童就医前,需到参保地医保经办机构办理异地居住就医垫付登记手续,在居住地选择一至四家定点服务机构(至少一家二级以上医疗机构),无需就医地盖章。转外就医人员由具备转诊资质的医疗机构出具转诊转院意见,办理转外就医手续。

  患有门诊特定疾病的,按规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续;也可经其选定的异地最高级别医疗机构鉴诊后,凭相关材料,到参保地社保经办机构办理。

  (三)就医结算

  异地就医垫付报销的参保人员,需持相关材料到参保地经办机构申报,实行“一站式”服务和“一单制”办理。

  (四)报销待遇

  异地就医发生的的住院、门诊、门特垫付医疗费用, 报销范围按本市有关规定执行。

  异地长期居住人员、异地生活学生儿童和临时外出急症就医,报销比例按本市有关规定执行;转外就医人员,在转入医疗机构发生的医疗费用,个人自负比例提高5个百分点;自行到异地二级或三级定点医疗机构就医,个人自负比例提高10个百分点;自行到其他医疗机构就医的,医保基金不予报销。

  九、家庭医生签约

  签约次月起,参保人员可享受以下几项优惠待遇:

  (一)提高门诊医保待遇。在签约基层医疗机构发生的刷卡就医联网结算医疗费用,门诊报销比例,由50%提高到55%。

  (二)增加门诊报销额度。签约居民门诊最高支付限额,由3500元提高到3700元。

  (三)支持医联体内检查共享。参保人员在签约基层医疗机构住院就医,因诊治需要,通过家庭医生转诊到与该机构建立医联体的二、三级定点医疗机构进行检查的医疗费用,纳入签约医疗机构住院医疗费用进行报销。

  十、社保卡申领

  社会保障卡采取即时发卡形式申领,当天受理当天领取,第二天享受就医刷卡结算。申领社保卡时,须本人或其法定代理人,凭居民身份证、户口簿或护照等有效身份证件原件,就近到街镇劳服中心提出申请,并选择即时制卡服务银行网点。本人或其法定代理人对申请表核验无误后签字确认,交付工本费5元/张。申领人本人领取社会保障卡时须持有效身份证件,并现场办理金融功能激活手续。

  社保卡丢失或损坏,参保人员要先到服务银行办理挂失手续,凭服务银行的《挂失通知单》,到镇街劳服中心、选择的服务银行网点或通过“天津人力社保APP”、人力社保网个人网厅,任意一种方式办理补换卡手续。

  十一、办理社保卡的网点

  截至目前,天津市人力资源发展促进中心 、各街镇劳服中心、14家支持即时发卡合作银行共计600余个服务网点均可办理申领手续。合作银行包括:中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、中信银行、招商银行、民生银行、浦发银行、渤海银行、农商银行等,详细网点名称及地址可登录市人力资源和社会保障局官网或致电12333、各服务银行客服电话查询。

  特别提示:欲了解相关政策详情及调整情况,可拨打12333免费咨询电话,也可以登录天津人力资源和社会保障网(www.hrss.tj.gov.cn)或天津医保诚信网(www.yibaocx.com)查询。

  (津云新闻记者段玮)

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