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天津北方网讯:昨日,记者从市卫生局获悉,根据卫生部、国家中医药管理局《关于印发中医病历书写基本规范的通知》要求,结合本市实际,组织有关专家制定了《天津市中医中西医结合病历书写细则》,病历书写工整,内容清楚详尽,患者和家属将能清晰地了解病情和诊治办法。
基本要求
客观准确字迹工整清楚
按规定,病历书写要客观、及时、真实、准确、完整、规范,文字工整,字迹清楚。因抢救危急患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记,并加以注明。
特殊检查、特殊治疗、特殊用药;手术、实验性临床治疗等须患者书面同意方可进行医疗活动,如出现患者或其家属拒绝检查、拒绝治疗、拒绝抢救、自动出院三种情况时,应当由医务人员向患者本人或其家属交代其必要性和相关的危险性,由病人本人或家属签字认可。
药物名称均应以药典为准,不能随意编造、简化或使用一般医务人员不熟悉的名称;药物注明使用剂量及给药途径。在病程中同一处方使用3次者,从第4次起应将原方再记入病程。
门急诊病历
就诊时间须精确到分钟
初诊病历记录包括就诊时间、性别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、性别、主诉、病史、中医四诊情况,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时,应当书写抢救记录包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职务。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。实施中医治疗的,应记录中医四诊、辨证施治情况等。
病程记录
患者生命体征及病情变化
病程记录的内容应当有记录时间、病情变化过程、治疗情况及结果、再次查体情况、已做完的检查结果和建议进一步检查的内容、对结果的分析、进一步检查必要性的说明、申请会诊的原因及会诊后的意见、当天对患者进行的治疗措施、医师向患者及家属交代的重要事项、反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。使用中成药要针对患者症状进行辨证分析,辨证分析的内容要记录在病程记录中。抗生素使用要写明依据。手术同意书需在术前完成。由医师将手术的相关情况向患者或家属交代后由患者(或家属)及医师双方签字确认。内容包括:术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书,包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况、患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书,内容详细具体。一些特殊检查、特殊治疗需依病情而定,由经治医师向家属交代相关情况后,并由患者或其家属签字确认。(作者:从竹黄萱)