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天津市城镇职工基本医疗保险制度于２００１年１１月１日起在本市实施。为了便于广大参保用人单位及其职工和社会各界了解城镇职工基本医疗保险制度的情况，特在此刊登有关政策方面的问答。
本市城镇职工基本医疗保险制度的适用范围是什么？
适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险暂不列入本市参保的范围，待条件成熟时另行制定基本医疗保险办法。
城镇职工基本医疗保险工作由哪个部门主管？具体经办业务由谁负责？
市劳动保障行政部门主管本市城镇职工基本医疗保险工作。市财政、卫生、价格、审计、药品监督等行政部门按照各自职责，协同做好本市城镇职工基本医疗保险工作。市社会保险基金管理中心具体经办城镇职工基本医疗保险业务。
建立本市城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是什么？
本市城镇职工基本医疗保险制度实行属地管理；基本医疗保险的水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡。
在建立基本医疗保险制度的同时，实行门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助办法。
由此可见，这次本市实施医疗保险是建立一种“费用分担，统账结合”全新的医疗保险制度，是以基本医疗保险为基础，各种医疗补助为补充的多层次的医疗保险体系。
本市基本医疗保险基金由哪几个部分组成？
基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费；（二）基本医疗保险基金的利息；（三）滞纳金；（四）社会捐赠；（五）其他资金。
参保单位和个人缴纳基本医疗保险费的费率是如何确定的？
职工按照本人上年度月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的９％缴纳基本医疗保险费。
缴纳基本医疗保险费有无最低和最高缴费基数限制？
有。按本市规定，职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资的６０％的，以上年度本市职工月平均工资６０％为基数缴纳基本医疗保险费。
职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资３００％的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。
职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的费基和费率可以调整吗？有何程序性规定？
可以调整。但基本医疗保险费的费基和费率的调整，应由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后才能调整和变动。
本市基本医疗保险制度实施前参加工作，实施后退休的人员享受基本医疗保险待遇条件有何规定?
本市基本医疗保险制度实施前参加工作，实施后退休的人员，缴纳基本医疗保险费年限男不满２５年，女不满２０年的，应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本市医疗保险制度实施前职工参加工作的年限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。
本市基本医疗保险实施后参加工作的人员退休后享受基本医疗保险待遇条件有何规定？
本市基本医疗保险制度实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费年限男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续的人员，不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。不满上述缴费年限的，不再补缴基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。不满足上述条件的，不享受基本医疗保险待遇。
怎样进行医疗保险登记?
用人单位自本市城镇职工基本医疗保险制度实施后３０日内按照有关规定，到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记；本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起３０日内，到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。
社会保险经办机构应当自受理之日起１０个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记，发放社会保险登记证；不符合登记条件的不予登记，并通知用人单位。
用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起３０日内，到原办证机构办理医疗保险变更或者注销手续。
怎样进行基本医疗保险费的申报和缴纳?
用人单位应当按月向所在地的社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在１０日内缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险费能否减免?用人单位暂时有困难无力缴费怎么办?
基本医疗保险费不得减免。
用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴，并应签订缓缴协议。缓缴期间不视为中断缴费，缓缴期限不得超过６个月，缓缴期内免交滞纳金。
用人单位和职工怎样缴纳基本医疗保险费?
用人单位和职工应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。
职工缴纳的基本医疗保险费在缴纳个人所得税时是否纳入当期个人所得税税基?
职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入，免征个人所得税。
用人单位违反规定欠缴基本医疗保险费怎么办?逾期缴费是否加收滞纳金?
用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴医疗保险费外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。
用人单位破产、撤销应如何清偿单位和职工所欠缴的基本医疗保险费?
用人单位破产、撤销、解散、合并、分立以及其他原因终止时，按照法定程序清偿欠缴的医疗保险费。
基本医疗保险个人账户及其构成是怎样规定的?
社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人账户(简称个人账户)。个人账户由下列各项构成:１、职工个人缴纳的基本医疗保险费；２、按照规定划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医疗保险费；３、其他资金；４、利息。
基本医疗保险个人账户的资金如何划入?
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人账户:不满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的０．８％划入；年满４５周岁的按１．２％划入。不满７０周岁的退休人员按照上年度本市职工月人均缴费工资的３．８％划入；年满７０周岁按照上年度本市职工月人均缴费工资的４．４％划入。建国前参加革命工作的老工人，其个人账户按照上年度本市职工月平均缴费工资的４．８％划入。
个人账户储存额是否计算利息?其归属和使用上有何规定?
个人账户储存额参照银行同期居民活期存款利率计息。个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用并可以依法继承。
职工失业后是否继续缴纳基本医疗保险费?基本医疗保险个人账户怎样处理?
职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，个人账户资金停止划入，余额可继续使用，个人账户予以保留。
在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
职工流动时个人账户怎样处理?
职工在本市范围内流动的，只转移基本医疗保险关系不转移个人账户余额；跨省市流动时，个人账户随同职工基本医疗保险关系一并转移。
个人账户支付范围包括哪些项目?
主要用于支付门诊和在定点医院医疗和定点药店购药的费用，如：(一)在定点医疗机构门(急)诊的医疗费用；(二)在定点零售药店的购药费用；(三)基本医疗保险统筹基金起付标准(简称起付标准)以下的医疗费用；(四)起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用；(五)最高支付限额以上应由个人负担的医疗费用。
基本医疗保险统筹基金支付范围包括哪些项目？
主要用于住院医疗费用，考虑到部分病种的门诊医疗费用较高，个人负担较重，所以本市基本医疗保险制度把这部分门诊医疗费用也纳入统筹基金支付范围，具体是：(一)住院治疗的医疗费用；(二)急诊抢救留院观察并转入住院治疗前７日内的医疗费用；(三)肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用；(四)按照规定应由统筹基金支付的其他医疗费用(目前主要是家庭病床)。
基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额有何规定?
按照国务院《决定》的要求，基本医疗保险统筹基金要设定起付标准(即起付线)和最高支付限额(即封顶线)。本市基本医疗保险统筹基金的起付标准为，职工和退休人员一个年度内第一次住院的为上年度本市职工平均工资的１０％；第二次及以上的为３％。不同级别的医疗机构和门诊治疗的特殊病种实行不同的起付标准。
２００１年第一次住院和二次以上住院的起付标准分别为:一级医院９００元和３００元、二级医院１１００元和３５０元、三级医院１３００元和４００元。
基本医疗保险统筹基金在一年度内有无最高支付限额限制?
有。基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额按照本市上年度职工平均工资的４倍确定。２００１年为４５０００元。
什么是基本医疗保险结算期?结算期有何规定?
基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期，参保人员住院治疗每９０天为一个结算期。结算期是指参保人员住院就医满９０天视为一次住院的时间限制。也就是说住院满９０天的即视为第一次住院。超过９０天，虽然病还没好，仍继续住院治疗的，从第９１天起即视为第二次住院,应按第二次住院的规定，再交纳一次起付线以下的费用(即３％)。
基本医疗保险基金支付的比例怎样规定的?
参保人员住院的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付的比例为:职工８５％、退休人员９０％。建国前参加革命工作的老工人９５％。
什么情况下基本医疗保险统筹基金全额支付医疗保险费？
职工患有甲类传染病的医疗费用由基本医疗保险统筹基金全额支付。
在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及并发症的医疗费用由基本医疗保险统筹基金全额支付。
基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些?
(一)在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；(二)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的；(三)因交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；(四)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因致使自身伤病而进行治疗的；(五)国家和本市规定的不予支付的其他情形。
职工因工负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用怎样处理?
职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别按照国家和本市的专门规定处理。
实行医疗保险制度后职工和退休人员患病时应如何就医、购药?
职工和退休人员患病时，持劳动保障行政部门统一发放的医疗保险凭证，到定点医疗机构就医。职工和退休人员可以在定点医疗机构购药，也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。
实行基本医疗保险制度后怎样结算医药费?
职工和退休人员门(急)诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用，由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算；基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。
实行基本医疗保险制度后，对支付的医疗费用有何规定?
职工和退休人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录。定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
医疗保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷怎样处理?
社会保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷的，由市劳动保障行政部门会同卫生等行政部门组织有关专家负责调解和处理。成立由市劳动保障、卫生等行政部门和有关专家组成的市医疗保险结算纠纷调解组织，出现医疗保险结算纠纷的，应由这个调解组织调解处理。
是否可以建立企业补充医疗保险？
可以。本市规定，除国务院《决定》明确的特定行业应建立补充医疗保险外，凡具有一定经济条件的企业，在参加基本医疗保险的前提下，都要积极建立企业补充医疗保险。在不超过工资总额４％以内的费用，可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政核准后列入成本。企业补充医疗保险主要用于参保人员医疗费个人负担部分的补助。
基本医疗保险基金管理有何规定？
基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。统筹基金和个人账户应当分别核算，不得互相挤占。
对用人单位缴纳医疗保险费情况的监督措施有何规定？
用人单位应当每年至少一次向本单位职工和退休人员公布医疗保险费缴纳情况，职工和退休人员也可以向用人单位进行查询。
医疗保险基金的社会监督措施有何规定？
设立由市有关行政部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。任何组织和个人对有关基本医疗保险基金管理的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门对符合规定条件的举报应当及时受理调查，按照规定处理，并为举报人保密。
用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的应承担什么法律责任？
用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴的保险费外，从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金。
劳动保障行政部门下达限期缴费指令书后，用人单位拒不执行的，有什么强制措施？
劳动保障行政部门下达限期缴费指令书后，用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费和滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。
对基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员的违法、违规行为有何处罚性规定？
基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定予以追回，情节严重的，解除定点医疗机构协议，取消定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评：
（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；
（二）将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；
（三）将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、编造病历的；
（四）出具虚假处方的；
（五）将不属于基本医疗开支范围的费用列入支付项目的；
（六）其他造成基本医疗保险基金损失应予处罚的行为。
对基本医疗保险定点零售药店及其工作人员的违法、违规行为，有何处罚性规定？
基本医疗保险定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回损失，情节严重的解除定点零售药店协议；对直接的主管人员和其他直接责任人给予通报批评处理：（一）不按照外配处方出售药品的；（二）不按照处方剂量配药的；（三）将处方用药换成其他物品的。
对定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的，有何处罚措施？
定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的，由卫生、药品监督、价格管理部门依法处理，情节严重的，由社会保险经办机构解除定点医疗机构、定点零售药店协议。
用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的，应如何处理？
用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回。
基本医疗保险制度实施后参保人员就医是否区分门诊和住院？
参保人员就医分为住院就医和门诊就医两类。两类不同的就医方法，分别有不同的规定。
参保人员怎样办理住院就医手续？
参保人员患病需住院治疗的，先在定点医院开具《住院证》，然后携带本人《居民身份证》、《医疗保险证》和《住院证》到本人单位所在区（县）社保分中心办理住院登记手续。急诊住院可在住院后３日内由其家属补办住院登记手续。对用人单位按时足额缴纳了基本医疗保险费并且各种证件符合规定的参保人员，社保分中心开具《天津市基本医疗保险同意住院书》。参保人员持上述四证到定点医院办理住院手续。办理住院手续时，须按规定预交部分费用。(见表一)
注：１、本表中“老工人”特指建国前参加革命工作的老工人；２、根据病情需要造成医疗费用过高的病例，定点医疗机构可比照上述类别适当提高预交费用；３、在诊治过程中，定点医疗机构可根据参保患者病情变化、程度，对上述类别进行适当调整。
参保人员住院就医医疗保险待遇有何规定？
参保人员每次住院，均须自负一次起付标准以下的费用。连续住院９０天即视为住院一次。在一个年度内，第一次住院和二次以上住院医疗费起付标准(如表二)：
参保人员住院发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，在起付标准以上、最高支付限额以下的，统筹基金支付的比例为：职工８５％，退休人员９０％，建国前参加革命工作的老工人９５％。参保人员按时足额交纳大额医疗救助费后，住院发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定，在最高支付限额以上至１５万元以内的部分，大额医疗救助支付８０％。
参保人员住院就医怎样进行医疗费用结算？
参保人员出院时，应与医院结清应由个人负担的费用，预交费多退少补。其他费用由社保经办机构与定点医院结算。
参保人员怎样办理转院治疗手续？
参保人员需要转院治疗的，应携带患者《居民身份证》、《医疗保险证》和定点医疗机构开具的《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》到单位所在区（县）社保分中心，办理转诊转院登记手续，经批准后方可转院。
参保人员门（急）诊就医的病种范围是怎样规定的？需怎样办理手续？
参保人员患肾透析，肾移植后搞排异治疗，恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（以上属Ｉ类门诊特殊病）以及糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病（以上属ＩＩ类门诊特殊病）在门诊就医的，由本人所在单位统一于每年一月上旬到所在区（县）社保分中心办理登记手续（每年均需重新办理一次）。新患病者于确诊的当月办理登记手续。
参保人员门诊就医怎样报销医药费？
门诊特殊病医疗费用先由个人账户支付或个人垫付，由用人单位汇集后，到所属的社保分中心统一报销，报销比例与住院相同。Ｉ类门诊特殊病每月报一次，起付标准与二级医院第一次住院的起付标准相同；ＩＩ级门诊特殊病每季度报一次（每季度的最后一个月），起付标准为Ｉ类门诊特殊病起付标准的两倍。
参保人员计划生育门诊医药费怎样报销？
参保人员计划生育手术门诊的医疗费用先由个人账户支付或个人垫付，由其所在单位汇总后在每个季度的最后一个月向所在区（县）社保分中心按规定统一报销。
参保人员享受大额门诊补助办法怎样报销医药费？
在一个年度内，参保人员在门（急）诊发生的医疗费用超过８００元后，由用人单位在每季度的最后一个月内到所在区（县）社保中心按规定统一报销。符合基本医疗保险规定的部分，报销比例为：职工５０％，退休人员不满７０周岁的６０％，年满７０周岁及以上的７０％。超过５０００元以上部分社保经办机构不予报销。
参保人员购药有何规定？
参保人员可直接（也可持医生处方）到定点药店购药，费用由个人账户支付，个人账户不足支付的由个人自付。
天津市城镇职工基本医疗保险制度从何时开始实施？
天津市城镇职工基本医疗保险制度从２００１年１１月１日起开始实施。（柳悦 冯兆君）
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