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2001年2月17日12时50分左右，南京红山森林动物园的高空旋转飞机在向上运行时，冲出轨道，转动平台卡在支柱上，使6名游客滞留在离地面14米高的飞机座舱内，后动用消防登高平台车，于15时25分方将全部游客成功解救下来。事故后的高空旋转飞机见下图。
为了查明事故原因，分清事故责任，吸取教训，防止类似事故发生，根据国家规定，市质量技术监督局会同市园林局成立了事故调查组。事故调查组勘察了事故现场，对运营单位、联营单位、制造单位的有关人员进行了调查询问和笔录，调阅了技术图纸，联营协议、管理制度、维保纪录等有关资料，并进行了认真分析，基本查清了事故的经过、原因和责任。现将事故的调查情况报告如下：
一、事故概况和经过
2000年4月，南京红山森林动物园（以下简称红山动物园）与贵阳河滨游乐开发有限公司（以下简称河滨公司）达成联营协议。在动物园内设立游乐园。游乐园由河滨公司提供设备并经营，动物园提供场地，代办有关手续，监督检查。河滨公司向沈阳松陵游乐设备制造厂订购了海盗船、弯月飞车、高空旋转飞机等游艺机。2000年8月，红山动物园向市质量技术监督局提交海盗船、高空旋转飞机等14项游艺项目的验收申请。经市质量技术监督局验收检查，于2000年9月批准其中13项投入运营，唯有高空旋转飞机项目没有批准。
2000年7月下旬国家游艺机检测中心曾对该机进行检测，检测不合格，要求生产厂家整改。此后该机一直处于调试整改状态。该机是生产厂家生产的第二台，而第一台是样品，故该机是实际销售的第一台。市质量技术监督局分别于元旦前和春节前的安全检查中，明确指令该机不得投入运营。2001年元月11日，红山动物园经营部（动物园负责游乐设施管理的职能部门）书面通知游乐园，重申旋转飞机“不得进行商业运营”。2001年1月27日（正月初四），市质量技术监督局工作人员亦在现场告诫游乐园现场负责人李富贵：高空旋转飞机不得营运。2001年2月2日，李富贵回贵州休假，对现场设备的运营情况没作认真交待，现场处于无人负责管理状态。
2月17日12时许，维修工卢代富空载运行高空旋转飞机数次，感觉运行正常，应游客要求，擅自允许游客登机，连续载客两次。12时50分左右，6名游客（3名成人，3名小孩）登机后，卢代富的助手涂正银开动高空旋转飞机。当旋转飞机升空后至最高工作位置附近时，出现异常声响，涂正银迅速按下停止按钮。经卢、涂二人检查，发现转动平台冲出轨道，卡死在上面。
事故发生后，动物园领导和相关管理人员迅速赶赴现场，在110警察协助下疏散游客，稳定被困游客的情绪，在消防登高平台车的援救下，最后一名游客于15时25分左右安然回到地面。
二、事故现场勘察情况
1、主支柱内部的两配重分别落在配重导向绳的绳卡上和上极限开头的固定支座上，配重牵引绳松弛。配重向中心倾斜。
2、旋转平台的4组导向轮的上部导向轮均向上超出轨道。
3、部分导向轮外部的橡胶套磨损严重，有呈台阶状，有的已完全脱落。
4、上极限开关采用由配重在垂直方向直接压触方式，配重落在上极限开关的固定支座上面，上极限开关的触头杆在开关盒外的长度约20mm。经通电试验，总接触器仍能吸合，表明上极限开关仍未动作以分断电路。
5、下极限开关未接线。
6、旋转飞机的悬挂系统没有断杆保护措施。
7、两起升钢丝绳在卷筒部位均脱出卷筒凸缘外部，产生跳槽。
通过现场勘察认定该高空旋转飞机在事故发生的载人运行过程中，旋转飞机上升至“上位”（最高工作位置）时，上升限位开关未起作用，旋转飞机继续上升，当与旋转平台用钢丝绳连接的配重分别落在配重导向绳的绳卡上和上极限开关的固定支座上后，因上极限开关也不起作用，起升钢丝绳继续牵引旋转平台上升，配重牵引钢丝绳松弛，旋转平台向上运行导致上部导向轮出轨，直至操作人员人为停机。同时由于配重牵引绳的松弛，配重向中心方向倾斜，倾斜的配重压挤仍在继续运行的起升钢丝绳，将起升钢丝绳挤出卷筒边缘，产生跳槽。
三、事故原因分析
1、事故的直接原因
该高空旋转飞机的上升限位开关不起作用和上极限开关不起作用及操作人员违章操作是造成这起事故的直接原因。
2、事故管理原因的分析
（1）游乐园现场负责人离宁探亲时，现场无人负责，管理处于失控状态，维修工在未接到可以商业营运指令的情况下，擅自载客运营，是导致事故的主要原因。
（2）红山动物园虽然多次口头及书面通知游乐园不得商业营运，但监督管理不到位，存在一定程度的以包代管的现象，是导致事故的重要管理原因。
（3）制造单位对该机上极限开关的动作方式设计不合理，安装时上极限开关触头杆的可压缩行程过小，安装质量不高，上极限开关形同虚设，也是导致事故的重要原因。
三、事故的责任分析
根据事故的调查及原因分析，对事故的责任分析如下：
1、该游乐园在红山森林动物园园内经营，以红山森林动物园的名义向有关部门申报，并取得运营资格，同时根据红山森林动物园与贵阳河滨游乐开发公司的合作经营协议，红山森林动物园负责对该园游艺游乐设施的安全运营进行监督管理。该单位多次以口头或书面通知形式要求贵阳河滨游艺游乐开发有限公司不得将高空旋转飞机项目投入运营，但对该项目是否投入运营监督不力，仍然发生了违规经营该项目的行为。因此，红山森林动物园作为该起事故的主体单位，应负有监督管理不力的责任，应对该起事故所产生的后果承担责任。同时，红山动物园在事故发生后未能及时向市质量技术监督部门报告，违反了国家质量技术监督局《特种设备质量监督与安全监察规定》第二十四条的有关规定。
2、贵阳河滨游乐开发有限公司具体负责该游乐园游乐设施的运营管理，并制定了有关规章制度和质量管理手册，但执行不力，对高空旋转飞机项目是否具有运营资格对公司内部有关人员交待不清，特别是该游乐园主要负责人离开南京回家探亲时，游艺游乐设施的安全管理失控，有关人员擅自使用未经批准的高空旋转飞机项目载客运营，严重违反了国家及省市质量技术监督部门的有关规定，并因设备故障造成事故。因此，贵阳河滨游乐开发有限公司是该起事故的主要责任单位。红山森林动物园应通过相应途径追究其责任。
该起事故虽未造成人员伤亡，但社会影响很大，建议红山森林动物园主要负责人对此作出书面检查，有关责任人根据红山森林动物园及贵阳河滨游乐开发有限公司的安全责任制进行处理，并将处理结果报市质量技术监督局、园林局。
四、整改建议
1、红山森林动物园应认真贯彻落实国家及省有关游艺游乐设施安全监督管理规定，建立健全以单位法定代表人为第一责任人的安全责任制及有关管理制度，明确责任部门和人员，切实加强园内游艺游乐设施的安全监督管理。要采取有效措施，确保园内所有游艺游乐设施合法安全运营。要加强对园内联营项目的监管力度，杜绝以包代管现象。
2、贵阳河滨游乐开发有限公司应增强安全意识和法制观念，认真贯彻落实有关规定，所有游艺游乐设施必须通过质量技术监督部门检测及验收，建立健全有关管理制度和操作规程，操作人员取得特种设备操作证后方可投入营运。操作人员的操作项目应相对固定，每日运营前要进行必要的检查，确认无异常情况，经签字后方可运营。要加强对有关管理、维修、操作人员的安全教育，努力提高有关有员的安全意识和操作技能，严禁违章操作，违反劳动纪律的现象，杜绝各类事故的发生。
3、市质量技术监督、园林等部门应根据各自的职能加强对游乐游艺设施安全监督管理力度，严格管理、严格执法。对游乐游艺设施要从项目立项、设备招投标、设备制造、安装、检测检验、运营、维修改造等环节实行全过程的管理。要根据我市游乐游艺设施的现状，采取有针对性的措施，特别要加强对游乐游艺运营重点单位、重点设备的监督管理，使全市游乐游艺设施安全，有序运营。
4、我市部分大型游艺设施存在不程度的安全问题，建议国家有关部门加强对游艺机设计审核、游艺机生产许可证、游艺机制造安装质量、特别是安全检验质量的管理，为社会提供安全可靠的产品。
红山森林动物园
高空旋转飞机事故调查组
二00一年二月二十六日
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