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（一九九六年十月三十日天津经济技术开发区管理委员会会议通过）
第一条 [宗旨和依据] 为了保障天津经济技术开发区（以下简称开发区）职工在因病或非因工负伤蕲 基本医药费补偿，根据有关法律、法规和《天津经济技术开发区社会保险规定》，制定本办法。
第二条 [保险待遇] 医疗保险负责对在职职工以及退休职工患正常疾病或非因工负伤所发生的医药费的补偿。医疗保险待遇包括下列项目： （一）药品费； （二）检查费； （三）治疗费； （四）住院费； （五）常规身体检查所需的费用； （六）在职职工残废丧葬费；
第三条 [保险要求] 凡为用人单位新录用的职工，在参加医疗保险之前，必须在开发区社会保险公司指定的医疗单位进行健康体检。
第四条 [保险费计征] 基本医疗保险费按照下列规定缴纳： （一）用人单位按照全部职工月实得工资的百分之十缴纳，由用人单位开户银行按月优先代为扣缴；
（二）职工按照本人月实得工资的百分之一缴纳，由所在用人单位按月在职工工资中代为扣缴；
（三）职工本人月实得工资超过开发区上年度月社会平均工资百分之三百的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的工资基数；职工本人月实得工资低于开发区上年度月社会平均工资百分之六十的，以上年度月社会平均工资的百分之六十为缴费基数。
第五条 [个人帐户] 基本医疗保险个人帐户包括：
（一）职工个人缴费额的全部；
（二）用人单位缴纳基本医疗保险费划入职工个人帐户的部分，根据不同年龄段分别按下列比例划入：四十岁以下的按百分之四十划入；四十一岁至五十岁的按百分之五十划入；五十一岁以上的按百分之六十划入；
（三）退休职工的个人帐户由医疗统筹基金按职工本人基本养老金总额的百分之八划入。
（四）帐户储存额的利息。
用人单位缴纳基本医疗保险费划入职工个人帐户的部分随着个人缴费比例的变动而做相应调整。职工离开天津市时，个人帐户余额转入当地保险机构，当地无相应机构的，发还本人。职工因死亡自然退出保险时，个人帐户余额由其继承人继承；如无继承人，在清偿其债务后，转入医疗统筹基金。
第七条 [个人帐户的使用] 个人帐户不得提取现金，不得透支，节余滚存使用。
职工个人帐户的资金主要用于下列用途：
（一）职工的门诊医药费；
（二）职工住院治疗按规定应由个人负担的医药费；
（三）个人帐户存储额超过三千元以上部分，根据本人申请并经开发区社会保险公司同意，可用于职工健康再险。
第八条 [统筹基金] 用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除记人个人帐户的部分和按规定提取管理费后记入医疗保险统筹基金。
统筹基金主要用于下列支出：
（一）按规定由统筹基金负担的在职职工和退休职工医药费；
（二）为职工进行常规体检的费用；
（三）职工医疗特殊困难补助费；
（四）在职职工残废丧葬费。
第九条 [门诊医疗] 职工的门诊常规检查和医药费用，由职工医疗保险个人帐户支付，超出部分由职工个人支付百分之二十，统筹基金支付百分之八十。
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第十条 [分担比例] 职工住院或者紧急抢救治疗所发生的规定范围内的医药费，按下列办法支付：
医药费在开发区上年度月社会平均工资百分之五以下部分，由职工个人支付。超出部分由医疗统筹基金和职工个人按分段超额累进比例负担：
在职职工按以下比例分担：
（一）自费部分至五千元以下部分的由统筹基金负责百分之八十五，个人负担百分之十五；
（二）五千元至一万元以下部分由统筹基金负担百分之九十，个人负担百分之十；
（三）一万元至三万元以下部分由统筹基金负担百分之九十五，个人负担百分之五；
（四）三万元以上部分由统筹基金负担百分之九十八，个人负担百分之二。
退休职工以下比例负担：
（一）自费部分至五千元以下部分由统筹基金负担百分之九十，个人负担百分之十；
（二）五千元至一万元以下部分由统筹基金负担百分之九十五，个人负担百分之五；
（三）一万元以上由统筹基金负担百分之九十八，个人负担百分之二。
第十一条 [特殊支出] 职工发生以下费用的，由统筹基金支付百分之八十，个人支付百分之二十；
（一）特殊检查和单项检查在一百元以上的费用；
（二）符合医疗保险药品范围内的国产或进口贵重药品，最小制剂规格在单价一百元以上的费用；
（三）特殊治疗和因病情需要安装国产普及型人工器官、心脏起搏器、进行震波碎石、自液透析以及器官移植等的医疗单项费用。
甲类传染病的医药费用由统筹基金支付，暴发性流行性传染病的医药费用由开发区管理委员会拨专款解决。
在职职工死亡垃葬费按国家有关规定的标准执行。
第十二条 [费用结算] 凡参加医疗保险的职工就医时，须持医疗保险证就近到开发区社会保险公司指定的医疗单位诊治。
职工就医疗的费用应由职工先行垫付，然后凭门诊病历或诊断证明、处方、医药费收费单据到社会保险公司办理报销手续。
参加医疗再保险的职工所发生的医药费用，先按照再保险的责任范围进行赔付，不足补偿的由社会保险公司按照本办法予以支付。
第十三条 [医疗保险的有效期] 职工享受医疗保险的有效期，在职职工自开始投保之次月起，到停止投保之次月止；退休职工自领取养老金之月起，到死亡当月止。
职工因失业或其他原因中断医疗保险后发生伤病的，其医药费可以继续使用个人帐户的资金直接到用完为止；需要由统筹基金支付时，根据职工连续投保年险确定医疗保险有效期。投保每满一年，可享受一个月医疗保险有效期，医疗保险有效期最长不得超过六个月。
第十四条 [权利丧失] 职工有下列情形，不享受医疗保险待遇：
（一）依法领取伤残补助金后，以同一伤病申请住院治疗发生医药费的；
（二）住院治疗经诊断并通知出院而不出院的，其继续住宅的费用；
（三）经社会保险公司事前审查，非属医疗必需的治疗服务及药品；
（四）违反本办法所规定的要求。
第十五条 [外出医疗] 职工因公出境期间的医药费用，由派出单位支付。 经开发区社会保险公司批准的市外转诊、探亲、出差等发生的医药费用，职工凭病历和诊断证明、处方、付款收据等有关凭证，经社会保险公司审核后按规定报销。
第十六条 [特殊费用审批] 特殊检查、特殊治疗、住院治疗、市外转诊实行审批制度。对未经审批以及不合理的特殊检查、医药费用，社会保险公司予以拒付。
第十七条 [指定医院] 凡经天津市卫生行政主管部门批准开业的医疗机构和药品供应机构，经审查合格，由开发区社会保险公司指定为医疗保险的医疗单位。
所指定的医疗单位由社会保险公司以订立合同的方式选定。
社会保险公司对职工在所指定的医疗单位进行医治的费用情况实施监督。
第十九条 [补充医疗保险] 补充医疗保险是用人单位为补助职工个人支付的医药费用及健康保健、康复疗养、医疗服务费用而缴纳的医疗保险。参加补充医疗保险，必须先参加基本医疗保险。
第二十条 [解释权] 办法由开发区管理委员会负责解释。
第二十一条 [实施时间] 本办法自一九九七年一月一日起施行。
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