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北方网专稿：今年上半年，国家卫生部首次对医院的病历管理做了明确规定：病历属于个人隐私、应由专人看管、患者可以申请复印、保存时间为15年。据了解，《医疗机构病历管理规定》将在9月1日正式执行。
近年来因病历引发的医患纠纷越来越多，新的规定是否可以让医患双方看到病历管理制度改革的曙光呢？为此，记者近日走访了市卫生主管部门及市内几家较大的医院。
近日，北京市中级人民法院受理了一起由医疗事故而引发的案件纠纷，被告是北京301医院，原告诉其误诊而要求赔偿50万元。原告是一名来自于河南，年仅21岁的女孩，一年前在河南某医院就医时被确诊为宫外孕，根据患者病情，主治医师建议手术将右侧卵巢切除，手术进行非常顺利，并且主治医师也将手术情况在患者的病历上写得清清楚楚，同时注明右侧卵巢切除，左则未动。这位患者后辗转来到北京打工，又因妇科疾病住进了北京301医院，经301医院X光检查后，医生称其左侧卵巢已被摘除，同时右侧卵巢病灶区需切断输卵管。这样一来，这位患者就会面临着终身不孕的可能，甚至会变成一个残疾人。但是，当初河南医院的病历上写得清清楚楚，"右侧卵巢切除，左则未动"，同时，北京301医院又为这位患者在病历上写下了"左侧卵巢未见，右侧卵巢需切断输卵管"的诊断报告。这真是"公说公有理，婆说婆有理"，唯一的证明也只能是为患者重新开腹检查了。于是，这位患者一纸诉状将河南医院告上了法庭，但由种种原因耽搁了。两个月前，这位患者又来到了天津打工，在天津黄河道医院复查时，根据她的口述及两份病历证明，为了慎重起见，医院又重新为她进行了开腹手术检查，最后得出结论，这位患者的左侧卵巢依然完好无损，看来北京301医院肯定要输这场官司了。
同样的病症，两份不同的病历，最终带给患者将会是两种不同的结局。病历，一次次地成为医患纠纷的焦点。
今年3月底，离休干部武某在天津市某医院接受心脏搭桥术，因术后并发症于4月15日死亡。老人的子女抢走了病历，要求医务人员向老人的遗体三鞠躬，并动手打伤了该院医务处工作人员；今年4月，李女士因怀疑某医院给其弟弟做的手术有问题而将医院告上法庭，开庭时由医院出示病历，但宫女士认定病历已被涂改，连主刀大夫的名字都换了……
2002年8月8日，天津市某医院呼吸科一病人抢救无效死亡，其家属因提出要拿走病历，遭院方拒绝后，便动手抢病历，将医院医务处的一名工作人员的小手指扭伤，并在其手背上狠咬一口。
记者在采访中了解到，市内多家大医院反映，近年来因病历引发的纠纷越来越多，而且经常发生医务人员因患者索要病历未果而被打伤。
那么，病历究竟该归谁保管呢？记者查阅了以往有关的法律法规，上面说得非常明确，病历应由医院保管。1987年国务院颁布医疗事故处理办法第八条规定，发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管各种原始资料；病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其亲属不予调阅。
从以往的法律法规看，医院不向患者提供病历是有根据的。而患者想不通，我的病历凭什么不给我？
在采访中，记者听到了医生和患者对于现行的病历制度两种不同的声音，对于医患双方来说，他们似乎都有自己一定的道理。
患者：病历在自己在挂号时花钱购买的，理应归自己所有，况且病历首页注意事项上也有"请自己保管好，以备下次看病再用"的字样，更说明应该归自己所有。并且自己既然已经向医院交付了医疗费用，就有权知道自己的病情，获取关于病情的记录。看病属于一种"特殊消费"，病人就应有权监督医疗诊治的正确与否。医院连病历的复印件都不给病人，一旦发生医疗纠纷，医院在暗处，病人在明处，双方不平等。医院的种种理由都是借口，比如说怕涂改，可以提供复印件；病人看了病历产生疑虑，医院应有责任解释，而往往病人看不到病历疑虑会更大；再者，又怎么能保证医院不改病历呢？
市长征医院某医生：病人购买病历支付仅是部分工本费，双方并不存在购买关系；该门诊病历属于档案性资料的一种，按照现行有效的行政法规和部门规章应该由医院拥有病历是带有档案性质的文书，具有法律效力，而且非常专业，如果交给病人，除了可能发生涂改外，病人在缺乏医学专业知识的情况下，随意对病历记录和自身病情产生疑虑或随意求医，都可能产生负面作用。并不是病历掌握在病人手里，患者就有知情权了，患者的知情权应体现在病人或家属知道患者得的是什么病，医生在进行每一步治疗时，也应对病人和家属事先交待清楚。
对此，天津长征律师事务所的李宁律师认为，国家现行的病历制度是争议的根源。按照规定，医院只能对门诊病人给予病历，对住院病人，医生则根据实际情况和病人及家属的要求，介绍病情，但病人及家属不得随意翻阅、复印病历。发生医疗事故或事件时，只有"受托的医疗事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院，需要查阅原件时，持介绍信，经医院院长签字，就地调阅。病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其家属不予调阅"。然而，现行的《医疗事故处理办法》还是1987年颁布的，显然已不再适应现时的发展趋势了。新的《医疗事故管理办法》五年前就开始修订，至今依然没有通过，原因之一就是关于病历是否应该公开意见分歧很大。
现行的病历制度的确给医院和患者添了不少麻烦。据记者了解，新的《医疗事故处理办法》从五年前就开始修订，至今已十易其稿，依然没有通过，原因之一就是关于病历是否应该公开意见分歧很大。在第十稿中记者见到这样一条：患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查报告、手术及麻醉记录单、病理报告单以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。发生医疗事故争议时，病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料，应当在医患双方在场的情况下共同封存。
今年上半年，国家卫生部首次对医院的病历管理做了明确规定：病历属于个人隐私、应由专人看管、患者可以申请复印、保存时间为15年。据了解，《医疗机构病历管理规定》将在9月1日正式执行。
负责执行此次《医疗机构病历管理规定》单位之一——天津市卫生局医政处的郭宜鹏向记者介绍，9月1日开始实施的《医疗机构病历管理规定》中明确规定，病人可以向医疗机构申请复印病历，包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录和出院记录，但这些病历资料只是客观病历记录，并不包括主观病历。
所谓主观病历，指的是医生关于病情的分析，尚没确定的诊断、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
按照《病历规定》的规定，发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门(医务科)或者专(兼)职人员应当在患者或者代理人在场的情况下，封存包括“死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录”等在内的主观病历。
《病历规定》中的很多规定对医生和医院的行为作出了规范，这对保障病人的权益起了积极作用。例如《病历规定》第九条规定，“医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案”。
《病历规定》中还明确了哪些人可申请复印病历，包括患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。
有的家属在病人死亡后，要求医院马上就提供病历给予复印，这种做法其实是与《病历规定》相悖的。因为按照有关规定，如果急诊抢救，允许医生在完成抢救后的6个小时内补记病历，而一般住院病人的入院记录，医生可以在24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成。
郭宜鹏还说，"现代病案记录为患者主要提供了四方面的需要，一是为了医疗的连续性，由于病人可能是多次到医院就诊，往往对以往的诊治情况叙述不清，这就要靠病案记录了解即往，有利于医师对当前的症状和体征做出评价和诊断，便于进一步治疗；二是便于进行交流，这种交流主要是指负责治疗同一个病人的医务人员之间进行交流。参加治疗的医务人员通过查阅病案记录能够清晰地、较全面地了解病人的情况，故要求记录者认真、如实、完整记录住院期间病人的详细情况，每个医务人员对病人观察的结果应有益于其他医务人员对此病人的治疗。当然字体要清晰，便于他人认识；三是用于医疗评价，不管在什么情况下，病人把自己的健康和幸福、甚至生命交到了医务人员的手中，就有权利要求得到医务人员向他提供的良好治疗。有权要求对自己进行的治疗情况进行评价，何况病人还花费了金钱。现在社会上的舆论经常呼吁医院要给病人较满意的服务，而各级医疗行政部门也会经常定期或不定期地对医院的医疗水平进行评价，这些评价很大程度上要依靠病历的真实程度，同时，这好是医务人员能力的'写真'。"
"现代病案记录第四个作用就是提供相关的法律依据，这一点是最重要的。"对此，郭宜鹏为记者例举了一个案例，"一年前，市某医院某医生受公安看守所某民警之托，为了给犯罪嫌疑人开具诊断证明书，该院血管外科两医生在为犯罪嫌疑人进行血流图检查时，故意将探头用力下压，造成检查失真，嫌疑人而因此取保候审，此后该罪犯继续诈骗被查获，某医院内科医生，受公安看守所民警之托提供假病历及空白诊断书造成违法而受到制裁。"郭宜鹏对记者说，"我国目前法律在逐渐地完善，人们的法律观念在逐渐地增强，而一些医务人员的法律意识还比较淡薄，在医疗活动中稍有疏忽就很易造成医疗纠纷。而纠纷一旦发生，就要涉及很多法律、法规，而这些法律、法规都成为医疗纠纷中病人上诉法庭产案的根据。解决纠纷无外乎协商，医疗鉴定，法院判决，患者往往强调医疗过失，生命健康权，自主权，知情权等。一旦发生纠纷，医疗方在治疗中有无发生失职行为，操作是否规范，服务态度，诊断有无相互推委、延误诊治等都需要从病历记载上获取重要证据，而作为院方，最具说服力的证据也就是病历记载，近年来，天津市有很多涉及医疗纠纷的事件都因病历记载中存在问题而增加了解决难度，因此，规范病历管理制度正是为医患双方在医疗鉴定中可以做到有理有据。"
郭宜鹏还说，目前全市各大医院基本上都就病历的书写问题做出了规定，要求大夫在病历讨论时，不仅要写上诊断意见，而且还要注明参考医书的出处。市各大医院都给每个科室都下发了《病历书写指导手册》，要求病历书上的文字清晰、用词规范，许多平时写字"龙飞凤舞"的医生都在抽空练字。
虽然《医疗机构病历管理规定》9月1日才正式出台，之后必定要经过一段时期的磨合，但它毕竟让医患双方看到了病历管理制度改革的曙光。其实，病历公开对医院也未必就是坏事。透明的管理可以使患者更加信任医院和医生，而且也有助于激发医师的责任心和提高医疗技术水平，有利于医疗纠纷的处理。
如果医院建立严格的病历借阅制度，严防病历丢失；配备复印设备，对病人提供有偿病历复印业务；对于涉及医疗纠纷的病历，医院封存后交由上级行政主管部门保管，不放在本医院保管，病历纠纷是否就会少些呢？
制度的不完善所带来的伤害都是医患双方的。有的医疗事故纠纷，医院和医生借相关医院的关系，在病历上做手脚。有些患者也会依赖社会关系，钻法律空子，以此要挟医院和医生。我们期望的是，这次医疗机构体制的深层次变革和相关的法律制度的完善能够在医患间建立起平等、尊重、信任的关系。(北方网记者/刘雁军 摄影/刘雁军）
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