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天津市中心妇产科医院 李宝森
子宫内膜异位症是一种危害妇女健康的常见病、多发病、疑难病。虽然本病为良性经过，但具有恶性肿瘤样增生、浸润和转移的特点。其发生和发展是在内分泌激素控制下进行的。近年来，随着诊断技术的发展，腹腔镜的应用对本病的正确诊断有所增加。同时由于广大的妇科工作者对此病有了更多认识，所以近年来我国子宫内膜异位症发病率有逐渐上升的趋势，因此有必要向广大妇女介绍本病的起因、症状以及如何防治等知识。
一、子宫内膜异位症
就是子宫内膜组织生长于子宫腔表面以外的其他部位者，称子宫内膜异位症。多发生于30—40岁的妇女，发病率据文献报道约有10—25%。经妇科腹部手术后诊断是子宫内膜异位症，如果加上门诊病人或广泛开展腹腔镜检查，发病率会有所增加。异位的子宫内膜受卵巢激素的影响，也发生周期性变化，引起所在部位的一系列出血性的病理改变和临床表现。
子宫内膜异位于子宫肌层内，且局限者，称子宫腺肌瘤；弥漫性者称子宫腺肌病。过去统称内在性子宫内膜异位症。而外在性子宫内膜异位症则包括下述部位，如：卵巢、子宫直肠窝、子宫骶骨韧带、腹部或外阴侧切手术瘢痕以及身体其它部位。目前则分为子宫肌腺病和子宫内膜异位症。
二、发病原因，大体可归纳成五个方面：
1、种植学说。早在1921年山普森(Sampson)就提出：月经期间脱落的子宫内膜碎屑可随经血倒流入输卵管，然后由散端溢出，移植于盆腔腹膜、卵巢以及其他盆腹腔脏器，继续生长，最后发展成子宫内膜异位症。
2、转移学说。汉巴(Holban)提出所谓良性转移的学说，即指破碎的子宫内膜进入淋巴管或血管而播散至腹膜后淋巴结、输尿管、肺以及手臂等部位。
3、体腔上皮化生学说。埃瓦欧(Ivanoff)和拉克兰(Lacklan)提出，在胚胎期产生胚芽及中肾管，有可能发生体腔上皮异位其中，日后组织可化生，而在各部位形成子宫内膜异位症。
另外，卵巢表面的生发上皮，盆腔腹膜、脐、腹股沟疝囊、胸膜以及阴道直肠膈等均起源于体腔上皮，具有潜在的化生能力，在适当的条件下，诸如慢性炎症、长期而持续性的卵巢激素刺激以及倒流入盆腔的经血的刺激，均可能促使具有化生潜能的组织转变为子宫内膜。据统计约有80%的子宫内膜异位症发生在卵巢。
4、医原性。医原性子宫内膜异位症是指由医务人员在作手术时意外地将子宫内膜移植于切口处，而日后在切口斑痕内产生子宫内膜异位症，明显例证是剖宫取胎术所造成子宫内膜异位症。
文献报道，对妇女进行任何一种剖腹手术，甚至阑尾切除术，均有可能引起腹壁子宫内膜异位症。其所以发生可能是在作剖腹手术时不慎将少许腹膜缝入腹壁切口之内，而此种移位的腹膜可于日后化生为子宫内膜，形成腹壁瘢痕子宫内膜异位症。
目前值得注意的是各种妇科诊断方法、治疗措施，如输卵管通气、通水，子宫输卵管碘油造影，采用负压吸引进行人工流产，均有可能引起盆腔子宫内膜异位症。
5、基因学说：有人观察到一些子宫内膜异位症患者有家族历史，考虑是否有遗传因素存在。也有人注意到某种体形、性格以及生活习惯的妇女易患此症，究竟是什么原因尚待进一步探讨。
三、子宫内膜异位症的好发部位：盆腔腹膜、卵巢、子宫、输卵管、子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠、膀胱、脐、会阴伤口，少数病人亦可发病于阑尾、胸腔以及其它脏器和部位。
四、症状：介绍8种主要症状
1、痛经是子宫内膜异位症的首要症状，其疼痛特点是继发性、渐进性加剧。疼痛常开始于经前一、二天，经期第一天最甚，经期过后疼痛逐渐消失。疼痛多发于下腹及腰骶部，可以放射至阴道、会阴、肛门或腿部，少数患者可能有肛门里急后重感觉，疼痛程度与病灶的大小不一定成正比，广泛的盆腔子宫内膜异位症可能仅引起轻微的痛经，而少量的病灶则可以导致剧烈疼痛。据统计，约有15-20%的子宫内膜异位症患者无痛经症状。
2、性交痛或不适感，因位于子宫直肠窝，阴道后穹隆或会阴切口瘢痕等处的子宫内膜异位症，均可能引起性交不适，性交痛常于经前期较为明显。
3、不孕。约有30-50%的子宫内膜异位症患者有原发或继发性不孕。原因是子宫与直肠重度粘连，致使子宫后倾固定输卵管随之而变位，再加伞端有粘连，影响吸取卵子的功能，或输卵管的蠕动因纤维组织增生，斑痕的形成而减弱，以至影响吸取及运送卵子的能力。如双侧卵巢均已形成较大的囊肿，则输卵管被拉长以致其正常功能受到影响。也有因卵巢重度粘连，纤维组织包裹而不能排卵，造成不孕。另外，也因卵巢病变，发生性激素变化导致不孕。
4、月经失调：经量多而经期正常或经量少而经期延长，这些改变与卵巢的间质受到异位子宫内膜的破坏或卵巢周围有重度粘连以致不排卵，导致卵巢激素分泌失调有关。
子宫内膜异位症可能与盆腔炎、肌瘤或子宫腺肌病并存，月经失调也可能与这些合并症有关。
5、直肠症状。直肠受累之初患者可有排便痛或里急后重感，当病灶已形成较大的包块或侵犯肠粘膜时则出现排便困难或周期性便血。
6、尿路症状。异位内膜累及膀胱、输尿管及肾脏则产生相应的尿路症状，如尿频、尿急、排尿困难以及周期性血尿，如输尿管受压则产生间断性肾盂积水伴感染，导致肋腹部疼痛，发冷、发热等症状。
7、发热。约有55%患有低热，多在经期后也有少数病人血沉加速。
8、急性腹疼。多发生于经期，可能是经期囊肿内有较多出血，囊肿迅速胀大，导致下腹部剧烈疼痛，也可能是经期囊腔内出血，张力突然增高，以致囊壁破裂囊液溢出，引起化学性腹膜炎。
五、体征：
典型体征为子宫骶骨韧带或子宫直肠窝有单个或数个大小不等的硬结，固定而有触疼，子宫体一般不增大，但多数呈后倾且固定，如子宫膀胱陷凹扪到痛性结节，应考虑膀胱子宫内膜异位。
卵巢内的子宫内膜异位症，多形成囊肿，常为双侧与周围组织紧密粘连并有明显触疼。
根据病人的主观感觉和妇科检查，对此病诊断不是太困难，如症状典型，经妇科检查无阳性发现，则可借助腹腔镜检查，如在腹膜、盆器、直肠的浆膜层看到小点或结节粘连等，诊断此病多无误差。
六、治疗及预防：
子宫内膜异位症的治疗方法很多，大体为：假孕疗法、假绝经治疗、手术治疗。所有这些治疗方法都应在有经验的大夫指导下进行，否则容易出现偏差，有碍身体健康。对具体病例应具体分析，什么是最恰当的治疗，常会有许多争论。我们治疗的目的应该是解除疼痛，允许性交，防止过多流血以及保留或促进生育能力。最后一项要求不一定能达到，但为达到前三项目的，有可能要牺牲生育功能，试用多种保守方法，大部分患者有可能治愈。
1、预防措施：
子宫内膜异位症与延迟生育有一定关系，故应提倡适龄结婚，最好在25至30岁(24-28)间生育。生育后的母亲要亲自哺乳，以延缓月经来潮，有利于子宫内膜异位病变的自行消失，更重要的是要在更年轻的时候及早诊断并迅速治疗，如各种阴道闭锁、子宫后倾或宫颈狭窄等，因为这是促使月经逆流到腹腔的重要因素。
另外，我们还主张，不宜在月经期或月经前后进行子宫检查，扩张宫颈，输卵管通气或子宫输卵管造影术，以为这些都能促使脱落的子宫内膜倒流，从而种植在盆腔内，其后发展为子宫内膜异位症。此外，采取口服避孕药最好使用以孕酮醛的避孕药，可使子宫内膜萎缩，月经量减少，因此减少了种植的危险。
2、治疗：
当症状轻微，临床检查无异常时，适宜用期待疗法。唯一的治疗就是用一些简单的镇痛剂，使疼痛缓解，促进妊娠。一旦妊娠了，可期望病变消退，如病变有发展或在一年左右仍未能怀孕则应放弃期待疗法而采取更为积极的治疗方法。
药物治疗：疗效显著的药物，如孕三烯酮、内美通等。但这两种药物对肝功能有较大影响，故应佐以保肝药物，每月验肝功能。另外，尚有抑那通等GNRH-A制剂，28天注射一次，一次3.75mg，根据病情应用3—6个月，用药期间可出现类似更年期症状，应对症治疗。
手术治疗应根据患者的年龄和要求决定手术方式，有保留生育机能的保守手术。
保守手术的目的是切除肉眼所见的病灶，保留子宫，卵巢组织，达到保存女性生殖机能。病变严重的患者，已经有健康的子女，最好采取切除子宫以及肉眼所见的内膜异位病变，保留一侧或两侧卵巢的正常组织，这就是保存卵巢生理机能的半根治手术。如果病变广泛，子宫周围的器官受累严重，或病变浸犯了不易切除的脏器或大血管且年龄已超过40岁者，除应采取切除子宫及肉眼可见的病变外，尚需切除双侧卵巢，称之谓根治术。对于膀胱、直肠、结肠的病变应尽量采取局部病灶切除，局部修补术，对直肠、结肠全层受累的，肠粘膜溃破或肠腔狭窄的，则采取病变区域的肠断切除。
李-张术式就是针对重度子宫内膜异位症尤其对侵犯直肠异位症的一种新术式，属于根治手术。“李—张”术式切除直肠子宫内膜异位病变，对严重子宫内膜异位的根治独辟蹊径，对清除盆腔脏器的病变干净、彻底，避免了肠吻合瘘等并发症的发生，最大限度解除了病人痛苦。该手术具有操作简单、病人出血量少、手术时间短等特点，被公认不仅国内首创，而且达到国际先进水平。曾先后荣获市技术发明二等奖和国家科委成果奖。
我院自1981年开始对子宫内膜异位症进行了较为系统的研究和治疗，经保守手术的不孕症患者，受孕率达57.84%，术后复发率3—14年追访平均为6.99%。综上所述，子宫内膜异位症对人体危害较深、痛苦较重，直接或间接影响到家庭和社会，应该引起广大妇女及妇产科医生的重视。
李宝森主任门诊时间:周一上午8：30;周三下午1：30
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