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(中华人民共和国卫生部药政管理局)
前言
一。阿片类药物的成瘾规律与戒除措施
二。阿片类药物成瘾自戒治疗总则
三。美沙酮戒毒治疗总则
四。阿片递减法对阿片类药物成瘾戒毒治疗的指导原则
五。可乐宁戒毒治疗指导原则
前言
阿片类成瘾是当前全世界麻醉品滥用的主要问题之一。阿片类药物成瘾性强，戒断症状严重，戒毒后复发率高；在许多国家中广泛流行，形成灾害，影响着劳动生产和社会安全，构成严峻的社会病态。阿片类药物滥用严重地影响身心健康，现时又与艾滋病紧密联系着，因而成为当今社会中棘手的公共卫生问题，阻碍着社会发展与人类进步。
八十年代后期，由于境外毒品渗入，我国部分地区重新出现滥用阿片或海洛因问题。对此，国家已采取了一系列有力措施，但形势仍很严峻。
现时，全球反毒战略对麻醉品流行采取减少供应与减少需求同时并重的方针。其中，防止滥用成瘾以及对成瘾者及时戒除、康复，以减少成瘾人群的扩散至为重要。
治疗阿片类成瘾总的原则是采用综合治疗措施，其中包括中止滥用毒品并治疗其戒断症状的戒毒治疗阶段，以期初步摆脱成瘾者对毒品的依赖。然后再实施一系列的社会康复措施，对依赖行为进行矫正，防止复吸。
为了便于执行戒毒治疗对成瘾人群进行救治，卫生部药政局委托中国药物依赖治疗中心、昆明药物依赖性治疗研究中心和华西医科大学临床药理研究所精神病研究室，对三种国际国内公认、行之有效的戒毒方案进行了临床验证，并在此基础上编写成实施方案，经卫生部麻醉品专家委员会审议并通过。
一、阿片类药物的成瘾规律与戒除措施
(一)阿片类成瘾
1.阿片类药物的滥用与成瘾：阿片类药物包括阿片、吗啡(阿片中的生物碱)、海洛因(吗啡的衍生物)以及具有吗啡样作用的化合物如度冷丁、美沙酮等。上述药物滥用后均易产生依赖性，即形成一种强制性地追求重复用药的趋向，不能解脱。
2.成瘾表现与戒断症状：(1)成瘾时的特征：①生理依赖：成瘾后，一旦中断用药(或
突然减少用量)8—12小时即出现戒断症状。若不继续用药，戒断症状于36—72小时达到高峰。戒断症状的出现表明成瘾者已产生身体依赖性。②心理依赖：成瘾者对毒品产生异常强烈的渴求感，需连续不间断地滥用毒品来重复体验心理快感并避免断药时的身心折磨。②耐受性：成瘾者对阿片类药物容易产生耐受性，需不断提高剂量来维持原先的药效。超过自身耐受性的滥用毒品，可以引起急性中毒死亡。此外，瞬受性易在间断用药一个时期后发生变化，如再用原量时也可导致过量中毒。(2)戒断综合症：中断滥用阿片类药物后可出现一系列戒断症状，称为戒断综合症，如：流鼻涕、流泪、打哈欠、瞳孔散大、体毛竖起、出汗、腹泻、全身酸痛、自发射精、血压上升、脉博加快、发热.、失眠及焦虑烦燥等。戒断综合症在出现的第三天后逐渐减轻，一周后主要症状徐缓消除。失眠、焦虑、烦燥和不适感有时会迁延一段时期。
戒断综合症的出现，是认定阿片类成瘾的重要临床标志。
(二)阿片类成瘾的治疗
1.完整治疗的含义：指通过各种戒毒治疗措施，包括药物和非药物的戒毒方法，使成瘾者解脱滥用药物的生理状况，然后再经康“复措施来矫正其依赖行为，最终使之与社会重新结合。因此，治疗过程包括戒毒治疗、康复措施和后续随访监督的防复吸工作。
2.戒毒治疗的意义和方法：(1)意义：戒毒治疗是全面治疗的第一个阶段，目的是使成瘾者解脱中断吸毒所产生的戒断症状，从而能摆脱使用毒品，为矫正依赖行为进行康复打下基础。(2)方法：戒毒治疗可以选择使用各种戒毒药物进行；戒断症状轻者也可不使用戒毒药，但需进行相应的对证处理。
二、阿片类药物成瘾自戒治疗总则
(一)戒毒药物的有效性与安全性
1.效能明确：能逐日减轻并消除戒断症状与体征。
2.起效快：具备明确控制戒断症状的时效作用关系。
3.安全：不产生重大不良反应与合并症。
4.凡不符合上述三项要求者，不能认定为有效戒毒药物。
(二)治疗前的准备工作
1.各地区应对当地流行的毒品如海洛因、阿片、黄皮等进行定时的样品含量检测，确定毒品的含量和掺杂物的定性定量，据此来考虑戒毒治疗方案以及确定戒毒药物的剂量，减少盲目性。
2.案例的认定：应参照有无明确的吸毒史，综合考虑戒断综合症以及尿液中毒品检查结果。
3.临床诊断标准：以有无戒断综合症为阿片类成瘾临床诊断指标。(1)最近数周或更长的时期使用中等或较大剂量的阿片类毒品后突然停药或减少用量，产生至少下列症状的三种：1渴求使用任何一种阿片类药物；2恶心或呕吐；3肌肉疼痛；4流鼻涕或淌眼泪；5瞳孔散大、立毛或出汗；6腹泻；7打哈欠；8发热；9失眠。(2)应排除其它生理或心理疾病。
4.体格检查与治疗方案的确定：(1)体检：检查个体的生理状况，如体重和营养；以及基本生理状态，如体温、脉博、呼吸、血压等；由此来考虑戒毒方案。应注意年龄与性别的特征，以及有否严重躯体合并症。(2)确定个体戒毒用量：注意参照毒品的纯度、滥用的时间、近期滥用的剂量、滥用的方式(如吸入、静脉注射等)、戒毒次数、戒断症状及其严重程度，分别考虑使用戒毒药物的种类和用量。
5.重视治疗中的护理与观察：(1)戒毒治疗期内，由于生理上处于急剧变动时期，不应再安排劳动作业与体育锻炼；(2)治疗期内应鼓励进食，减少体力消耗；(3)治疗人员应接受训练，熟悉治疗过程中可能发生的情况，包括戒毒药物的起效过程与不良反应及处理措施；(4)建立巡回护理制度。
6.加强治疗中心(所)的管理：(1)应建立治疗机构的管理制度和严格的纪律；(2)建立治疗机构工作人员廉政管理制度；(3)建立药品与器械管理制度；(4)建立与健全安全检查与隔离毒品制度，严防带入毒品；(5)建立适合治疗与康复的作息制度；(6)戒毒治疗结束后应定期送检尿液进行毒品测定，借以协助判定戒毒成效。
三、美沙酮戒毒治疗指导原则
(一)名称与介绍
美沙酮是合成麻醉性镇痛药，具有吗啡样药理作用；美沙酮是一种典型的u—受体激动剂，能控制阿片类的戒断症状。
(二)作用特点
美沙酮口服后吸收完全，吸收后与血浆蛋白高度结合(85%)，主要分布在肺、肝、肾和脾脏。美沙酮的生物利用度高(90%)，胃肠道给药于3小时达血浓峰值，血峰浓度能维持2—6小时。美沙酮的半衰期为15小时，口服后能有效地抑制戒断症状24—32小时。美沙酮的治疗血浓度为o.48一o.86mg/L，中毒血药浓度为2mg/L，致死血浓度为＞4mg／L。肝脏是美沙酮代谢的主要场所，从尿中和大便中排出未经变化的药量小于、服入量的10%。
(三)适应症
1.美沙酮替代递减法适用于各种阿片类药物的戒毒治疗，尤其适用于海洛因依赖，也可用于吗啡、阿片、度冷丁、二氢埃托啡等的依赖。由于美沙酮本身也能产生依赖性，故凡是不必使用美沙酮替代递减的，可使用其它方法。凡成瘾时间不长、依赖程度不深、用药剂量较小、间隔时间较长的阿片类药物依赖，应尽量先选用阿片替代递减法或可乐宁疗法。
2.注意事项：美沙酮替代递减法要在严格管理、隔离毒品的戒毒病房中进行。
(四)不良反应和药物间的相互作用
1.美沙酮的副反应亦与吗啡类似，常见的有轻微便秘、出汗和镇静。
2.美沙酮为阿片受体激动剂，与所有麻醉性镇痛药有协同作用，与纳洛酮、纳屈酮等阿片受体拮抗剂呈拮抗作用。
(五)美沙酮替代递减法使用原则
美沙酮替代递减法的使用原则是：单一用药，逐日递减，先快后慢，只减不加，停药时应坚决。给药方法为每日一次，监督成瘾者当面服下。美沙酮替代递减的前一个阶段比较容易完成，可以逐日减量20%或更多，并无不适。但在后一阶段，当剂量减至10mg左右时，戒毒者可出现失眠、焦虑、不安、骨关节疼痛、胃肠不适、全身难受等，这时就要暂缓减药，在某一剂量上维持l一2天后再慢减。
停药时应坚决。停药后戒断症状会有反复，2—3日达高峰，7日后基本消失。此时要多作鼓励和解释工作，切不可恢复用药，更不可马上出院。此时若回到原有环境之中就很易复吸。
(六)用法与用量
1.美沙酮替代初始剂量的确定：一般而言，海洛因每日用量在1g以上者，美沙酮替代剂量应为30一50mg，最多不超过60mg。依赖病程长、用静脉注射者，可酌情加大剂量。用香烟吸或用“追龙”法、日用量o.5g左右者，10—20mg美沙酮便能替代。如果在服用首次剂量后，又出现了戒断综合症，可视症状轻重情况再给美沙酮5一10mg。如首次剂量过大，服药后病人可出现过度镇静、出汗、欣快感。如发现美沙酮剂量过大，要确认吸毒者海洛因真实用量，于第二天大幅度减药。譬如，一次减lo一20mg。
2.药物递减程序：递减程序个别化，大多数可以在l 5—20日内停药。递减程序安排：(1)每日递减药量的20%左右，减至10mg左右时改为每l一3日减lmg。举例：初始剂量40mg，以后的递减程序是30mg，25mg，20mgl6mg，13mglomg9mg，8mg，7mg，6mg，5mg，4mg，3mg，2mg，lmg，O。(2)如情况稳定则按5mg递减，至10mg左右时，改为每1—3日减lmg。举例：初始剂量为50mg，以后的递减程序是：40mg，35mg，30mg，25mg，20mg，15rng，12mg，10mg，9mg，8mg，7mg，6mg，5mg，4mg，3mg，2mg，1mg，o。(3)如初始剂量小，可每日减lmg。举例：初始剂量为15mg，以后的递减程序是13mg，11mg，10mg，92ng，8mg，7mg，6mg，5mg，4mg，3mg，2mg，1mg，O。
四。阿片递减法对阿片类药物成瘾戒毒治疗的指导原则
阿片递减法是使用较久的一种戒毒方法，它能解除戒断症状，临床使用安全有效，副作用少，适用于阿片或较轻海洛因成瘾者。
(一)性状与用途
阿片系中枢神经抑制药，具有镇痛、镇静、镇咳、催吐等功效，有欣快作用，易成瘾。以阿片粉制成片剂，做为替代递减疗法进行戒毒治疗。
(二)药理作用
1.药物代谢：阿片口服由胃肠吸收，进入血液后分布全身，主要集中在肾、肺、肝和脾脏以及骨格肌内储存。脑内浓度较低，但足以产生显著的药理效应。阿片类药物主要在肝脏内代谢，与葡萄糖醛酸结合，经肾脏从尿中排出体外。故其代谢产物有助于检验是否吸毒和戒毒治疗效果。
2.中枢神经系统作用：主要为镇痛、镇咳和镇静作用。
(三)不良反应与急性中毒
1.不良反应：在使用较大剂量时可观察到相应的不良反应。一般常见的如口干、乏力、眩晕、嗜睡、出汗、精神不振；稍严重的可有恶心、心悸、便秘。
2.急性中毒：多数由于使用过量所致，主要表现为呼吸抑制、针尖样瞳孔、出现面色苍白、呼吸缓慢、心率变缓、血压有时降低乃至休克。治疗可应用纳洛酮肌肉注射o.4mg，可迅速逆转阿片中毒，必要时可重复注射。
(四)药物相互作用
单胺氧化酶抑制剂、巴比妥、酒精、三环类抗抑郁剂、吩噻嗪类药物均能增加阿片类药物的中枢抑制作用。故在使用阿片递减疗法时，应慎重使用上述药品。
(五)用法与剂量
阿片递减法的剂量颇为重要，量偏大不易递减撤药，量过小达不到减轻戒断症状的目的。为了合理用药，应遵循因人而异、剂量个体化的原则。用药时应了解下列情况，以指导用药和调整剂量：
1.参照病史，摸清依赖者平均每日吸毒量和末次用量，吸毒或戒断症状出现的时间和轻重。先按其平均每日吸毒量给与适当的戒毒药量，以后可根据戒断症状的轻重再行调整。
2.要了解依赖者的吸毒年限、戒毒次数。一般病程越长、戒毒次数在二次以上、吸毒量大、戒断症状严重者，用药剂量宜偏大。
应用方法是递减，片剂规格有四种，可命名为I、R、m、h。，每种剂量依次为：I：100mg；R：50mg；皿：25mg；IV：同一量的淀粉。四种片剂外观颜色及大小一样。使用时可用单盲法，让依赖者不知每片剂量，根据用量原则及掌握的情况给予不同剂量。重者给I，每天2—3次(200一300mg)；不太严重者给R，每天2—3次(100—150mg)；坚持维持最初3—4天的剂量十分重要。随着观察情况再调整剂量。通常治疗模式为：
第1—4天：I，I，I，I；
第5—8天i E，x，R，E；
第9—12天：m，m，m，m；
第13一l 6天：w，IV，W，E／。
五、可乐宁戒毒治疗指导原则·
可乐宁，又名可乐定或氯压定。
(一)药理作用
1.作用机理：(1)戒除阿片类成瘾，可能在脑内抑制oz受体活性；(2)降压，本药可兴奋中枢肾上腺能受体，激活抑制性肾上腺能神经元，降低交感神经活性，使周围血管阻力减低，心率减慢。
2.药代动力学：口服吸收70%一80%，吸收后很快分布到各器官；各组织药浓度比血浆的浓度高，能通过血脑屏障蓄积于脑组织。蛋白结合率为20%。口服后30一60分钟发生作用，2—4小时达高峰，持续作用8小时，有些患者可达24—36小时。血药浓度3—5小时达峰值，半衰期为6—23小时。在肝内代谢，65%以原药及代谢物经肾脏排出，20%经肠肝循环由胆排出。
(二)适应症
动物实验及临床观察证明可乐宁可以成功地减轻阿片成瘾后的戒断症状。临床中用于阿片类药物成瘾的患者，观察到可乐宁可以明显地减轻撤药后的症状和体征，可用于阿片类药物成瘾的快速戒毒治疗。
可乐宁的优点是作用迅速，属非阿片类药物，不产生欣快作用，自身不成瘾，住院戒毒治疗成功率高。可乐宁每日剂量以14一17ug／kg／日为宜，既能控制大部分戒断症状，对血压影响也不显著。可乐宁对血压影响见于治疗初期，第四日(减药)后血压恢复正常。
(三)不良反应
1.常见的有口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压。
2.逾量征象，包括体位性低血压、眩晕或晕厥、心跳缓慢。
3.长期使用本品治疗后突然停药，可出现反跳性血压增高、头痛、恶心、唾液增多、手指颤动等症状。故戒毒治疗时限应不超过两周。
(四)注意事项
1.老年人对降压作用较敏感，应用时须注意。
2.下列情况应慎用：脑血管病后遗症、冠状动脉供血不足、近期心肌梗塞、慢性肾功能障碍、窦房结功能低下等。
(五)药物相互作用
1.与乙醇或中枢神经抑制药同用可使中枢抑制作用加强；
2.与其它降压药或利尿药同用可使降压作用加强；
3.与三环类抗抑郁剂同时使用会使可乐宁的降压作用减弱。
(六)用法与用量
海洛因成瘾快速戒毒方案。
1.剂量：应根据病人年龄、体重、健康状况、吸毒历史、戒断症状严重程度以及用药后的副作用轻重而调整。最高剂量以14一17ug／kg／日为宜。例如：体重60kg的病人每日最高剂量应为o.85—1.00mg，分三次口服；十日为一疗程。第一日剂量不宜太大，约为最高剂量的三分之二；第二日加到最高剂量；从第五日开始逐日递减20%；第十一日停止给药。表l、2治疗剂量供参考，可根据病人的情况进行调整。
2.观察与护理：(1)对基础血压偏低及对药物敏感的病人应注意观察，治疗初期应每日测血压。(2)治疗前四日应多卧床，避免剧烈活动，不应突然改变体位，站立时宜缓慢。如出现头晕、眼花、心慌、脸色苍白、晕倒表1海洛因依赖可乐宁戒毒治疗服药剂量(以体重50k8为例)
注：可乐宁用于阿片依赖戒毒治疗时剂量可酌减。等体位性低血压症状时，应使病人平卧、置头高足低位。(3)如连续发生体位性低血压或血压持续低于12.0／6.7kPa(90／50mmHg)，应适当减药，可减当日剂量的四分之一。(4)保证营养和摄入量，鼓励病人进食。(5)入睡困难者可辅以镇静催眠剂。
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