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为查找2004年4月传染性非典型肺炎疫情在北京、安徽发生的原因，卫生部成立了由军事医学科学院、北京市疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心传染病预防控制所7位专家组成的调查组，对本次疫情的来源进行了专项调查。WHO的专家参与了部分调查工作。调查结果如下：
1.本起疫情来自实验室内感染：(1)宋某和杨某两个原发病例发生在同一实验室。该实验室一直开展有关SARS冠状病毒(SARS-CoV)的科研工作。(2)封锁病毒所后，未再出现任何SARS病人。(3)从二代病例魏某(宋某之母)胸水分离到SARS-CoV，其全基因组序列与该室用于实验的毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(4)没有发现宋某和杨某与野生动物接触感染的证据。(5)宋某和杨某发病潜伏期内没有任何其他SARS病例报告，没有实验室外接触其他SARS病人而被感染的可能。(6)杨某与宋某最后一次接触，到杨某发病相距15天，仅在走廊碰面，杨某发病不可能是宋某传染。
2.感染来源局限在腹泻病毒室：(1)宋某和杨某两个原发病例都来自腹泻病毒室。此外，还发现该室另有二人(任某和崔某)抗SARS-CoV的IgG和IgM抗体阳性，感染具有明显的聚集性。(2)从二代病例魏某分离到的病毒全基因组序列与腹泻病毒室实验用毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(3)对病毒所全部工作人员进行医学观察，血清流行病学调查未发现其他科室存在任何SARS-CoV感染者。
3.没有三级生物安全防护实验室感染导致本次SARS疫情的证据：(1)宋某和杨某2004年以来都从未进入过三级生物安全防护实验室工作。(2)虽然腹泻病毒室进入三级生物安全防护实验室工作的任某血清抗体阳性，但没有其传染给宋某和杨某而导致本次SARS疫情的证据。(3)腹泻病毒室指定使用的三级生物安全防护实验室基本硬件设备和总体结构符合要求。
4.引起实验室感染的环节：病毒灭活不彻底：2004年春节过后，任某多次从三级生物安全防护实验室带出未经严格验证效果的灭活SARS病毒在普通实验室进行实验，时间上与宋某、杨某发病吻合。其采用的灭活方法(1%NP40+PBS+1%SDS冰浴60分钟)没有经过有效的评价，没有按规定对每一批病毒的灭活效果进行检测和质量控制。
调查认定，这次非典疫情源于实验室内感染，是一起因实验室安全管理不善，执行规章制度不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致实验室污染和工作人员感染的重大责任事故。
卫生部新闻办公室
二○○四年七月一日
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