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近日，有些参保人员来信反映，对“门诊特殊病”就医规定不太清楚；对有些费用被拒付不太理解。对此，记者请市社保基金管理中心有关人士对参保人员关心的问题进行了解答。
哪些疾病为“门诊特殊病”
1、急、慢性肾功能衰竭；2、癌症；3、糖尿病；4、肺心病；5、红斑狼疮；6、偏瘫；7、精神病。
患以上各种疾病的参保人员在办理登记后，可在门(急)诊就医，其发生的治疗“门诊特殊病”的医疗费用按规定的范围和标准，由基本医疗保险统筹基金支付。
“门诊特殊病”报销标准
统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的10%(2004年度起付标准为1300元)；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例为：在职职工85%，退休人员90%，“老工人”(建国前参加革命工作，享受百分之百退休待遇的)95%。
如何办理“门诊特殊病”登记
“门诊特殊病”患者如果按上述标准报销医疗费，必须事先办理“门诊特殊病”登记。办理登记时应到二级以上定点医院(异地安置人员应由经单位所属社保分中心备案的一所当地二级以上医院)或具有专科特色的一级定点医院进行诊断，并由副主任医师以上资格的医生开具《诊断证明》。将《诊断证明》、近期就诊记录及检查结果复印件和《医疗保险证》复印件交本人所在单位汇总，由所在单位于参保的当月到所属的社保分中心办理登记。新患病者于确诊的当月办理。“门诊特殊病”一经登记，今后各年度不再重新登记。
参保人员办理“门诊特殊病”登记手续后，就医时可到本市任何一所定点医疗机构(异地安置人员应到本人确定的医疗机构)就医，就医费用先由个人垫付。就医后，应妥善保管有关就医的票据等资料。办理结算手续时，应将就医的全部票据和盖有“医保专用章”的处方底联、相关检查结果以及《医疗保险证》(复印件)等资料交本人所在单位，由单位汇总后到所属社保分中心办理结算手续。
医疗费报销有两种渠道
1.可按照门(急)诊就医的规定报销(起付标准见下表)。它适用于虽患有规定的特殊病，但病情较轻，预计年发生的医疗费用不超过5000元的“门诊特殊病”参保患者。需要注意的是，一经按门(急)诊大额医疗费补助的标准报销，便不得更改。
2.可按照“门诊特殊病”的规定报销。它适用年发生医疗费较多、病情较重的“门诊特殊病”参保患者。
如：退休人员刘某，年满70周岁，患有糖尿病，全年在门诊治疗糖尿病的医疗费用4000元。假如医疗费用全部符合医保规定。如果按照门(急)诊补助标准报销，报销金额=(4000-650)×70%=2345(元)。如果按照“门诊特殊病”标准报销，在医疗费用全部符合门诊特殊病报销范围和规定的情况下，门诊特殊病报销金额=(4000-1300)×90%=2430(元)。
假如刘某年发生治疗“门诊特殊病”的医疗费用为3000元。在同样的条件下，如果按照门(急)诊标准报销，报销金额=(3000-650)×70%=1645(元)。如果按照“门诊特殊病”标准报销，门诊特殊病报销金额=(3000-1300)×90%=1530(元)。
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