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天津北方网讯:按照人人享有基本医疗保障的要求,几年来天津市不断深化医疗保险制度改革,率先建立了满足城乡居民参保需求、筹资标准多档次、待遇与缴费相挂钩的城乡居民基本医疗保险制度,实现了基本医保制度全覆盖,截至目前,全市医疗保险参保934万人,参保率高达94%。为了管好百姓的救命钱,天津市出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》并于昨日起正式实施。昨天(11月16日),记者走访了市人力资源和社会保障局负责人,对该办法进行了详解。
核心内容
对定点医疗机构加强管理,重点是规范医疗保险参与各方的医疗保险行为,主要内容包括:
(一)关于医疗保险定点资质管理。重点明确三方面内容。一是再次明确申请医保定点资格的服务机构(包括医疗机构和零售药店)应具备的条件。二是实行定点准入管理,对符合申请条件的服务机构进行为期6个月的公示考察,明确考察标准和程序。三是对定点服务机构和医保服务医师(药师)实行名录管理,每年定期向社会公布相关名录。
(二)关于对医疗保险参与各方的管理。包括对定点医疗机构、定点零售药店、医保服务医师(药师)、参保人员和医保经办机构的管理及其医保行为的规范。
(三)关于诚信医保与督察管理。重点明确了三方面内容。一是加强信息网络监控,建立实时监控系统。每个医保服务医师开具的处方,每个患者用药情况,在监控系统中都能实时在线监控。二是发挥社会监督作用。三是定期公布定点服务机构及其执业医师(药师)基本医疗保险服务指标情况、诚信等级评定情况。
管理1
定点医疗机构
十二种行为不得出现
针对目前医保管理实践中存在的问题,《办法》规定协议履行期间,定点医疗机构及其工作人员不得有下列十二种行为:(一)将未参加医保人员的医疗费用纳入医保基金支付的;(二)利用敛取参保人员医保凭证等非法手段,编造就诊记录,骗取医保资金的;(三)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的;(四)将不符合门诊特殊病登记条件的,通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗,骗取医保资金的;(五)伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据,不按规定时限销毁票据的;(六)转借POS机(医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用的;(七)重复收费、分解收费的;(八)聘用非卫生技术人员行医,将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构,以定点医疗机构名义开展诊疗活动的;(九)将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报,骗取医保资金的;(十)以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的;(十一)发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的;(十二)其他造成医保资金损失的行为。
定点医疗机构有上述行为之一的,经市人力社保部门认定,医保经办机构可以依据情节轻重中止协议,中止期限为3到12个月,并追回骗取的医保资金。协议中止期间,定点医疗机构应当积极整改。对情节严重的,由经办机构解除医保服务协议。协议中止期间未整改或整改不合格的,或有其他特别严重情节的,可以直接取消其医保服务定点资格。
管理2
医师
实行名录管理签订诚信服务协议
《办法》明确规定,对定点医疗服务机构的医师(药师)实行名录管理制度,并签订医保诚信服务协议。市医保诚信督察机构每年对医师(药师)履行医保诚信服务协议情况进行评估,评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的医师,不列入下一年度医保服务医师(药师)名录。每年面向社会公布名录,纳入名录的定点医疗服务机构的医师(药师)具有为医保患者提供医疗服务的资质,对纳入名录的定点医疗服务机构的医师(药师)为医保患者提供的医疗服务,医保经办部门按照医保规定和服务协议约定,结算相关医疗费用。不在名录范围内的定点医疗服务机构的医师(药师)为医保患者提供的医疗服务,医保经办部门不予结算医疗费用。
《办法》中严格禁止定点服务机构执业医师(药师)有下列十种行为:编造医疗文书或医学证明;不核实患者身份的;不经患者或家属同意,使用非医保支付的药品、检查和治疗项目的;将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内药品的;将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付项目的;以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通患者不取药而兑换现金或有价证券的;开具虚假处方,编造医疗文书,虚报基本医疗、生育保险有关材料的;不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的;故意分解处方、超量开药、重复开药的;其他造成医保资金损失的行为。
有上述行为的,情节严重的,医保经办机构可随时终止(中止)其为参保人员提供医疗服务的资格,追回违规骗取的医保资金,限期整改;情节特别严重的,将从名录中予以剔除,取消其为医保参保患者提供医疗服务资格。
管理3
参保人员
违规者将入黑名单银行将设限
参保人员就医、购药不得有下列行为:一是冒用他人医保凭证看病购药的;二是将本人的医保凭证借给他人使用的;三是隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证的;四是参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇的;五是为获取不正当利益,违规向医保定点医疗机构和定点零售药店提供医保凭证的;六是转卖通过医保资金报销的药品,谋取不正当利益,造成医保资金损失的;七是其他造成医保资金损失的行为。经查证属实,参保人员有上述七种限制性行为之一的,医保经办机构不但要依法追回不诚信参保人骗取的医保资金,还要停止其“刷卡”看病报销资格,所有医疗费用,改为由本人或家属全额垫付,定期到医保经办机构说明情况后报销,同时将其列入不诚信黑名单,社区、银行等相关部门对其民事行为将予以一定的限制。对情况特别严重的,还将追究违规责任人的法律责任。
《办法》规定,对查处重大违反医保政策法规的案件提供主要线索和证据的举报人,给予现金奖励。市民可直接向市人力社保基金监督部门举报,也可拨打12333劳动保障咨询服务热线,或登录天津市人力社保网进行举报。
管理4
定点零售药店
出现13种行为之一
将被中止服务协议
纳入医保管理的定点零售药店应当诚信履行与医保经办机构的服务协议,协议履行期间,定点药店及其工作人员不得有下列十三种行为:(一)不按照外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品的;(二)编造、变造外购处方,骗取医保资金的;(三)将非医保支付范围的药品或其他物品替换为医保支付范围的药品出售,骗取医保资金的;(四)将非参保人员药品费以参保人员名义申报,骗取医保资金的;(五)利用参保人员医保凭证,通过编造购药记录等非法手段,套取医保资金的;(六)伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据,不按规定时限销毁票据的;(七)编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料,骗取医保资金的;(八)药品的实际金额与票据、申报金额不符;处方日期与票据日期不符且超过3天以上的(特殊情况须有医师说明);(九)将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报,骗取医保资金的;(十)将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店的;(十一)以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的;(十二)发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的;(十三)其他造成医保资金损失的行为。
定点零售药店有上述行为之一的,经市人力社保部门认定,市医保经办机构可依据情节轻重,给予中止服务协议3个月到12个月的处理,并追回骗取的医保资金。协议中止期间,定点零售药店应当整改。情节严重的,可直接解除医保服务协议。协议中止期间未整改或整改不合格的,或有其他特别严重违规情节的,将取消其医保定点资格。