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中国石油系统几十年形成的安全操作规程，就像一层层的围墙，保卫着一线工人、周围群众和国家财产的安全。即使一层围墙被破坏，安全依然存在。但当多层围墙被破坏时，噩梦就随之而来了。
2003年12月31日深夜，中石油川东北气矿井喷失控事故第8天，重庆市开县天鹅湖宾馆。
来自不同省市的七位老人在各自的房间里忙着写一份材料。他们是国家安全生产管理局事故调查组专家组的成员，专家组组长是中国工程院院士、中国石油大学(华东分校)沈忠厚，副组长是中国工程院院士、中国石油勘探开发研究院苏义脑高级工程师(中石油)。
当天，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，会议指出，对重庆开县川东北气矿“12·23”特大井喷事故要抓紧调查，追究责任，严肃处理，认真吸取教训。
几天来，专家们分组询问了钻井队工人，查看了现场设备，核对、计算了大量的气井设计和操作技术数据，并进行了多次讨论。现在，他们要每个人完成一份报告，然后在专家组统一意见后提交给国务院的调查小组。
一位专家组的成员告诉《瞭望东方》，他们感到压力很大，如果结论出来，就得有人负责任。
“我们既要对得起死去的群众和他们的家属，也要对得起关心事故的全国人民，还得对得起风餐露宿待遇也不怎么好的石油同行。”这位专家说。
2004年1月1日晚10点，《瞭望东方》发稿前向专家组组长沈忠厚院士咨询调查进度，沈院士说，专家组的报告可能在1月3日左右完成，至于公布时间，则由事故调查组决定。
1月1日下午3点，记者在天鹅湖宾馆看到中石油四川局的工作人员在复印一份事故调查报告，当记者试图翻阅时，被该工作人员以保密为由阻止。专家组副组长苏义脑院士说，这个报告只是石油系统的，不代表调查组的意见。
《瞭望东方》在采访多位现场一线工人、四川石油管理局技术和管理人员、国家安全生产监督局专家组专家后，将所采集的数据和资料请两位资深钻井专家和多位技术人员进行分析，终于像剥洋葱一样，剥出了事实真相，却也给我们带来满眼的泪水。
井喷或可避免
多位资深钻井专家表示，中国的井控技术在世界范围内属于一流，而发生事故的四川石油管理局则是中国井控技术的领先者，这一说法得到专家组成员的认可：发生事故的川东钻井公司无论技术还是设备，都是一流的。
但正是这样一支队伍，却给附近的百姓带来了灭顶之灾。
一位专家说，井涌不是事故，在钻井中是很常见的；井涌失控才是事故，但井涌失控事故也很常见。只有造成如此大规模的人员伤亡和群众转移，这才是真正的特大生产事故，而这一切似乎可以避免。
在事故现场，中石油四川局一位管理人员告诉《瞭望东方》,石油天然气钻井时要从中空的钻杆中利用压力泵注入泥浆到达钻头，喷出的泥浆能够减少钻头与岩石的摩擦，并冲刷掉钻出的岩屑。泥浆由专业的泥浆公司负责配制。
钻井时，钻杆内外的泥浆形成一个液柱，把地下气体封堵在地层里，而所谓井涌就是地层压力大于井内液柱压力，井涌失控导致天然气或石油从井口喷出。
根据液柱压力和地层压力的大小关系，钻井被分为3种：当液柱压力大于地层压力时，天然的气体被死死压在地层里，被称为“过平衡钻井”；当地层压力与液柱压力相等，被称为“平衡钻井”；而当液柱压力比地层压力小时，称为“欠平衡钻井”。“过平衡钻井”是一种安全的钻井方法。
经两名专家小组成员确定，川东钻井公司罗家16号井采用的是“过平衡钻井”，专家们一致认为这个设计是合理的。
专家说，如果是“过平衡钻井”，即使井口敞开也不会发生井喷。
根据中石油公布的资料，发生事故时，钻井队正在起钻，即将钻杆从井里提出。专家们说，如果起钻速度过快，钻头就变成了一个井筒里的活塞，一般会产生抽吸压力，使地层中高压气体进入井眼(这种现象被称为气侵)，并且导致井内液柱密度下降，不能对井内的天然气体产生足够的压力，严重时会引起井喷。
事故发生时在现场的一位工人告诉《瞭望东方》，当时起钻时速度比较慢，专家分析说，如果此时按照操作规则起钻，则不会出现气侵现象。
至于有些专家怀疑说可能地层出现溶洞等异常情况，中石油四川局的一位员工说，16号井属于开发生产井，不是探井，钻探单位应该对地层状况有所了解的，而且按照设计，钻井队已经下了技术套管。
因此，专家们分析说，发生事故的原因只有两种情况，要么是起钻时没有注入足够的泥浆，或者是泥浆的密度不够，二者的结果会使井内液柱压力减小，导致地底有毒气体涌出。
按照正常的操作规程，起钻时一般一次性吊起3根钻杆，被称为一个立柱，每卸下一个立柱，就需要向井内注入泥浆，以填补抽出的钻杆的空间。
正常工作时，顶驱装置驱动钻柱带动钻头转进，这是一种先进的钻进设备。但是这样每起一个立柱操作一次，会让起钻的速度慢很多，一些做法是多起几个立柱，然后灌泥浆一次。
一位专家说:“钻杆就像一根筷子，如果从大水盆里拿出来，液面就不会有多少下降，但是如果你从一根细试管里取出，试管的液面就会降低很多。”液面下降的直接结果就是压力减小。
现场的一位工人说，事故发生时起钻已经剩下6柱18根钻铤，根据中石油方面公布的数据，当时剩下208米的钻柱。
没有数据说明，被吊出的3841米的钻杆在井内的空间得到了多少立方泥浆的填充，专家组的两位专家拒绝回答这个问题。
互联网上有自称中国四川石油局的员工发表文章说，泥浆公司为了节约成本，泥浆的比重不够。但一位专家组成员说，1.43的设计比重是符合规范的。但是，无法证明泥浆公司是否按照比例配制泥浆。
无论是没有及时向井内补充泥浆，或者是泥浆的比重不够，或者两种原因兼有之，只要没有按照规范操作，当井内液柱形成的井底压力小于地层中的气压时，井底的魔鬼已经准备从地狱窜出了。
即使井喷了，也是可以控制的
根据四川石油管理局局长兼党委书记陈应权在国务院调查组第一次会议上提供的数据，当时井内的压力高达40兆帕，即正常大气压的400倍。
专家们说，当地层压力大于井内液柱压力时，地层中的液体就像摇晃的香槟酒冲开瓶塞一样，把泥浆顶出来。其过程为泥浆溢流──井涌──井喷。
井喷是石油钻探中经常出现的问题，因此，各国的石油工业都有一套完善的防喷操作规程。
陈应权说，从发现溢流1.1立方到关井需要6分钟，但是有专家问:“关闭防喷器6分钟时间还不够吗？”
川东北公司的一位钻井工人告诉记者，天然气井的防喷装置一般有3种，一种是手动的，一种是油压的，还有是气压的。
国务院事故调查组的一位专家说，中国一般采用的都是油压防喷器，正常情况下很快会关闭。这位专家拒绝告诉为什么罗家16号井在6分钟内没有封井。多位专家提示，这里是调查井喷失控的核心问题。
根据当时值班司钻陈益平的回忆，当时陈和队长吴斌立即开动防喷器，关掉了钻柱与井眼之间的环形空间，但是泥浆很快从钻杆中间的泥浆孔冲了出来。
根据当班组一位工人的回忆，泥浆开始溢流时，队长吴斌立即组织全体班组进行封井工作，但很快黑色的泥浆就冲出了20多米高的泥柱。
正常的情况下，钻杆顶上连着顶驱，就像一根管子上面有一个封闭塞一样，井喷就可以制止，并且只要开动高压泥浆泵将重泥浆从顶驱打入井内，使压力重新恢复平衡，井喷就可以被控制了。
一位国务院专家组的专家说：“当时吴斌召集所有队员，分成两部分，一部分抢险，一部分去通知周围的村民，这些措施都是合乎规范的。”
目前没有证据说明，吴斌当时是否在刚刚出现井涌、冲击力尚小时就开始抢接顶驱，专家分析说，这将成为确定责任的核心问题之一。
但是因为当时正好起钻，顶驱被移开，吴斌和陈益平连续三次试图把顶驱抢接在钻杆上，都被强大的压力冲开。现场人士描述队长吴斌曾经跪在地上大喊，但是终究回天无力。在闻到硫化氢的臭鸡蛋味道后，吴开始组织在场的员工撤退，因此，钻井队员除了两位通知群众的队员牺牲外，其他并无伤亡。但吴的眼睛因受硫化氢刺激，造成重伤。
还有消息说，顶驱当时发生了机械故障。但专家拒绝对此作出评论。
但专家认为，即便如此，依然有办法控制井喷。
一位资深的钻井专家告诉《瞭望东方》，这个时候如果切断钻杆，让剩下的钻杆掉进井里，让防喷器自动封住井口，同样也可以控制井喷。专家指出，这是一种积极的控制手段，但不是安全规则里必需的，钻井设备中没有切断钻杆的设备。
类似的办法，还包括松开防喷器的卡瓦(防喷器卡住环形空间的设备)，让钻杆全部掉入井中，同样可以封闭井口。
但是，遗憾的是，钻井队并没有采取上述措施，即使后来有了防化设备后，也没有采取。
国家安全生产监督局的一位专家分析指出，井喷之所以被控制，是因为硫化氢有强大的腐蚀性，从钻杆冲出时使钻杆金属脆化。脆化后的钻杆在防喷器强大的压力下被自动压扁，随后切断掉入井中。这时候井喷就可以被控制住了。
但是，钻方担心强大的压力破坏井口设备，在12月24日下午16点决定打开了两根放喷管，点燃硫化氢气体以降低井口的压力。
12月27日压井时，从上午9点正式开始，到9点26分熄火，36分开始灌浆，10分钟后就获得初步成功。一些外围专家担心的种种危险后果都没有出现。最重要的原因是因为防喷器是完好的，而防喷器设计时就保留了用高压压井车打入泥浆的管道和点火放喷的管道。
一点火星或许就能挽救200多条性命
据中国石油天然气集团公司负责人介绍，2003年12月24日下午16时，技术人员对井口原有两条硫化氢放喷管线实施点火成功，对地下喷出的硫化氢气体进行了燃烧。
放喷管线是钻井时安装的，当压力过大时，为了减少压力，将气体从放喷管点燃，同时也做测量压力和含量等用处。罗家寨16号井的两条放喷管线分别位距井架50米附近。
但是，这个时候剧毒的硫化氢已经在40兆帕的压力下喷射了整整18个小时，这些气体在空气中散逸，最终导致了234人死亡的重大事故。
陈应权12月27日说，该井的硫化氢含量达151克/立方米。而正常情况下，人吸入760毫克／立方米—1000毫克／立方米数秒钟后就会出现急性中毒，呼吸加快直至呼吸麻痹而死亡。
据专家介绍，点火放喷后罗家寨附近的毒气含量开始降低。
一位钻井专家说，硫化氢喷出来导致死人是很正常的，但是死这么多人，值得人们反省。在媒体讨论种种预警机制、研究是否疏散及时的时候，一位在重庆工作的开县人王先生致电《瞭望东方》问：既然点燃硫化氢能使喷出的气体变为无毒，为什么不在井喷后立即点燃？
王向他学钻井专业的大学同学咨询，该同学说，要不要点燃井口或者在放喷管点燃，不是基层的工人能决定的，而是要由领导层决定。
《瞭望东方》就此分别向两位资深的钻井专家咨询，一位专家说，如果井口立即点燃，必然导致整个钻井设备被烧毁，这位专家判断说，16号井使用的是电动钻井设备，属于比较先进的设备，价格也不菲，川石油的工作人员讲，整个设备总价超过数千万元。
另一位专家也说，如果在井口点燃，可能导致井口破坏，以后封井就非常困难。而且，大量的硫化氢燃烧会给周围环境带来很大破坏。此前新疆的迪那2井井喷时井口被破坏，处理事故整整用了2个月时间，造成一死三伤。
同时，如果从两个放喷管点燃，中石油的专家也可能担心放喷的火星会点燃井口喷出的天然气，结果依然一样。
川东钻井队公司的一位工作人员说，就像父母爱孩子一样，让石油人把自己辛辛苦苦钻出的井点燃，是很难的。
中国石油大学一位资深钻井专家说，在一些发达国家，首先考虑的肯定是现场人员的生命安全，即便是上亿元的设备，也无法和人的生命作比较。
发达国家通行的惯例是，在钻井前，地方政府和开发商签订开发合同时要加入环境保护条款，确定当发生什么意外时就应该采取什么措施，如果规定开发商必须点燃，那么开发商就必须遵守合同。
王先生对《瞭望东方》说：“你们应该把这个问题提出来，究竟是开县老百姓的性命重要，还是石油公司的钻井设备重要？”
难以抹去的记忆
截至记者2004年1月1日发稿前，一位和国务院调查组关系相近的开县人士告诉记者，调查组已经有了初步的结论，专家们对于四川石油管理局的责任调查结果基本一致，调查组认为包括三个原因:
1、泥浆液的密度不够(造成压力失衡)；
2、顶驱没有及时抢接或抢接失败(导致井喷无法控制)；
3、没有及时点火(致使硫化氢飘逸，大量人员伤亡)。
消息人士说，对于地方政府组织救灾工作，调查组存在两种意见，一种认为开县疏散群众是及时的，而另一种则认为，开县的疏散依然存在问题。
开县县政府的吴先生告诉《瞭望东方》，开县除了上个世纪80年代遭遇过一次洪水外，很少有大型的自然灾害，抗灾经验难免不足。
晓阳村村民阳义华告诉《瞭望东方》，他家距离气井不过300米，井喷时当地政府或者钻井队并没有派人来喊醒他，直到次日早上7点半，也就是井喷发生9个半小时后，阳起来感到味道不对，才拉着老伴抱着孙子，一口气跑到30多里外的正坝镇，总算捡回一家三口性命。
但是阳义华对当地政府的安置工作表示满意，当地疏散转移的10万人口没有出现受冻、缺少衣物食品或者缺少医疗救助的情况。一些当地媒体同行也指出，在短时间内能组织如此大规模的疏散已属不易。
记者在开县医院遇到高桥镇的居民唐纯培，唐和丈夫一起去福建打工时，将14岁的儿子和11岁的女儿寄养在高桥镇晓阳村四组的姐姐家，事故发生时，包括唐的姐姐和姐夫，自己的两个孩子以及姐姐的两个孩子，6个人全部遇难。
唐的丈夫正在殡仪馆认领4个孩子的尸体，唐的姐姐的16岁的女儿的尸体当时还未找到。正在谈话时，负责照顾唐家的开县电力系统一位干部进来，告诉唐侄女的尸体已经找到并火化。女人已经没有泪水，却再也说不出一句话来。
同样的故事发生在高桥镇的许多人家，喷出毒气的井已经封住，234个鲜活的生命却已经离开这个世界，失去亲人的记忆，遭受灾难的惊惶，目睹死亡的恐惧，却永远难以抹去。
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