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11月11日，内蒙古自治区乌海市乌达区巴音赛煤焦有限公司煤矿发生瓦斯爆炸，16名矿工遇难。事故发生在资源即将枯竭、正在停产整顿的矿井。国务院安全生产委员会日前对这起事故作出结论：事故煤矿先后两次被要求停产整顿，但该矿拒不执行，仍然超层越界、非法组织生产，造成矿井之间相互贯通，破坏了原有通风系统，形成瓦斯积聚，由于违章作业，引发了这起特大事故。
记者了解到，乌海煤矿事故发生前，有三道关口可以防止灾难的发生，但为何三道关口仍未避免16名矿工的遇难？记者对此进行了调查。
有令不行图侥幸无辜矿工把命送
巴音赛煤焦有限公司煤矿(以下简称巴音赛煤矿)前身为建立于1970年的乌达区红旗煤矿，属地方国营企业，1999年转制为股份制企业，注册资金50万元，原国有职工118人为股东。
这个煤矿有三对矿井，这次事故发生在13层井，殃及到13上二层井。这两对矿井于2003年、2002年分别由康军和潘金福承包，每年向巴音赛煤矿各交纳约24万元的承包费。
据了解，巴音赛煤矿资源已近枯竭。今年以来小煤矿停产整顿让两个承包人损失不小，在利益的驱使下，他们开始偷偷组织生产。
承包人康军说：“矿井明年不一定能继续生产，我就想最后再出点煤。只要安全不出事，没有被监管部门发现，偷着采点也没什么关系。”
在记者采访时，康军说从今年10月才开始偷偷生产，而潘金福只承认偷产半个月。但此次矿难的幸存者、13上二层井的炮工杨金贵说：“今年7月我来到煤矿以后，这里就一直没有停产过。”
由于13层井下已无煤可采，康军挖到了13上二层井的煤层。康军说：“新开的巷道，还没有建起独立的回风系统。没想到，事故这么快就发生了。”
正是带着侥幸，想着自己的利益，两个矿主冲破停产整顿的第一道关，非法组织生产，葬送了16名矿工的生命。
多头管理不见效外行充数难查实
煤炭管理和安全监察部门可以说是防范事故的第二道关。国家严令停产整顿小煤矿生产，巴音赛煤矿顶风违法生产为什么一直没有被发现？
承包人康军的说法值得人们深思：“每次有人来检查，趁他们在地面换衣服的时间，我们就在井下打起了密闭。检查人员下井一看，以为没有生产，就走了。他们不懂井下的事，所以不敢往深处走。检查人员一走，我们就继续生产。”
记者调查中了解到，涉及乌海市煤炭管理和安全生产监督的，有内蒙古煤矿安全监察局乌海分局、乌海市及三个区的煤炭管理局和公安、供电、国土资源、工商等煤矿管理职能部门。但乌海市安全生产监督管理局局长李杰认为，煤炭监管体制不顺，各个部门没有形成一个拳头，存在协调不力的情况。
事故调查组负责人、内蒙古煤矿安全监察局副局长曲来运则认为，体制不顺造成专业监管人才缺乏，整个行业缺乏专业的煤炭管理人才。
曲来运质疑：“从事煤炭监管的人不一定懂井下的生产，下到井下又看不出安全生产隐患，怎么能起到监管的作用呢？”
监控器根本不能用瓦斯监控成摆设
从去年下半年开始，乌海市着手建立瓦斯监控中心，这是内蒙古第一家试点地区。据介绍，政府和企业先后投入2000多万元，到今年9月底，全市80%的煤矿基本安装了这套系统。按说，这应该是挽救矿工生命的第三道关口，可惜它并未发生作用。
据记者调查，装有这套系统的煤矿都有专门的监控室，而在乌海市三个区的煤管局又都有监控中心。乌达区煤管局监控中心的工作人员说，监控系统设有井下电子探头，主要监测井下的瓦斯和一氧化碳浓度、送风系统的风速、主扇和局扇的开停状态。井下的瓦斯浓度超过1%，系统就会报警。另外在矿井的绞车房、井口和调度室还设有视频探头。
这位工作人员说，在巴音赛煤矿发生事故的中午一点到第二天上午七点，因系统的数据库坏死，监控器根本不能用。事实上，瓦斯探头从9月以来就一直有故障。
乌海市煤炭管理局局长赵凯在解释事故原因时认为，这套系统正在调试阶段，矿区电压不稳，设备时常损坏。煤矿监控室人员素质低，对他们进行多次培训，仍然难以掌握。况且，因为井下发生事故的地点没有电子探头，已经超出监控范围。
承包人潘金福坦言，承包矿井的这两年，每天都活得很累，最担心的就是安全生产问题。过多的停产整顿，会带来经济损失；但是如果冒险生产，矿工任何一次违章作业，都有可能造成事故。
此次事故发生后的第三天，乌海市政府下发紧急通知，要求在一周内关停31家不符合安全生产条件的停产整顿小煤矿。但愿这次不再有令行不止，但愿乌海矿难的悲剧不会重演。
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