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“看病难、农民看病更难！”这是当前令9亿农民心忧的一个现实问题。农民们说，“没有健康，哪来小康”。如何构建新时期的农村医疗保障体系，缓解农民的医疗困境，是建设社会主义新农村的一项重要内容。
几十年前，合作医疗制度曾在中国农村取得了巨大的成功，约85%的农民享受了合作医疗，看病难、看病贵在当时并不是农村的一个突出问题。2003年，新型农村合作医疗制度开始在全国部分地区试点。目前，合作医疗重返农村已近三年，试点效果如何？农村医疗状况发生了哪些变化？《瞭望新闻周刊》走访了安徽、浙江、四川和河南等地区。
2005年12月9日，在安徽凤阳县小溪河镇中心医院，农民陈丙友正在照顾刚刚动完手术的丈夫。陈丙友家参加了合作医疗，这次她丈夫治病得到补偿1500多元。
利国利民的“德政工程”
新型农村合作医疗制度构成并不复杂。按照大多数地区最初的试点政策，在农民自愿的前提下，每年国家出10元、省市县三级财政出10元、农民自己出10元组成基金，在农民生大病时给予适当比例的报销。
李志强是安徽省金寨县槐树湾乡的农民，家住大别山腹地，距县城四十多公里。在村里，李家算是比较富裕的，每年有3000多元的收入。尽管如此，一万元左右的手术费对她来说还是难以负担。“如果没有合作医疗，我可能还不会去医院。”李志强是金寨县新型农村合作医疗的第一个受益者，报销了3060元，几乎相当于李家全年的收入。
截止到2005年上半年，全国已有641个县（市区）开展了试点，覆盖2.25亿农民，其中有1.6亿农民参加了合作医疗。全国共补偿参合农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元。
四川省彭山县黄丰镇卫生院院长罗会强说，农村乡镇卫生院普遍存在着这样的尴尬：一方面很少或没有医学院校毕业的高素质医疗人员，另一方面又因为穷乡僻壤经常拖欠工资，正规院校毕业生不愿来，来了也留不住。所以相当一部分乡镇卫生院患者少，收入少，制约了发展。
四川省都江堰市委书记张宁生告诉记者，新型农村合作医疗试行后，全市医疗机构条件得到改善，管理水平提高，发展活力增强，县乡医疗机构门诊、住院人次、住院床日和业务收入均有增长。
都江堰市沿江卫生站是由四个村卫生站组成的中心站，9名医护人员负责四个行政村4500农民的卫生工作。试行新型农村合作医疗前，4个站一年的门诊量不到2000人次，年总收入不到5万元；现在，不但有50多万元的年收入，乡卫生院还为每个医护人员买了养老保险和医疗保险，去年的门诊量超过4万人次。站长高富贵说，由于我们设施齐全服务好药价低，周围的农民都到这里看病。
“新型农村合作医疗是继大包干、农村税费改革之后，党和政府为解决农民因病致贫、因病返贫的一项重大举措，是统筹城乡和谐发展的一种新探索。所以，这项政策一出台，就受到广大农民的热烈欢迎。”河南省新乡市委书记连维良说。
在河南卫辉市记者见到不少来报销药费的农民。八里沟乡农民李合群高兴地说：“这几年，中央越来越关心农民的事了。种地不要钱，良种有补贴，现在看病也能按比例报销，好事一个接一个。听说明年中央再给每个农民增加10块钱的补贴，俺真是打心眼里感激党中央。”
谨防盲目追求参合率
记者在采访中也听到一些反映，由于地方领导追求政绩，在少数地区出现了盲目追求参合率、一哄而上的苗头，个别地区甚至出现了农民参合率达到102%的荒唐事。
基层卫生干部们反映：“新农合”试点是一项新事物，难免有不够完善的地方。应根据农村实际，因地制宜，循序渐进，确保健康发展，这样才能真正造福于亿万农民。
虽然皖浙川豫四省卫生主管部门未将参合率作为一项硬性考核指标，但一些基层干部说，在上级的各种检查、调研中，参合率都是一个“领导们很关心的问题”；在上级的各种文件和材料中，参合率也是一个出现频率很高的词汇，无形中在基层形成一种以参合率为目标的“新农合”评价机制。
一些基层卫生干部说，上级盲目要求参合率，底下就会胡作非为凑任务。为了迎合上级领导对高参合率的要求，少数基层单位以替农民交钱的方法来提高参合率。自2003年“新农合”试点开展以来，卫生部通报的湖南、河南等几起影响恶劣的违规事件，大多与弄虚作假、盲目追求高参合率有关。湖南某县曾要求各乡镇在规定时间前参合率达到40%，并规定了严格的奖惩措施。结果该县29个乡镇垫资260多万元，虚报了近10万参合农民。河南某县在被确定为新型农村合作医疗试点县后，急于求成，赶指标进度，用责任包干、硬性摊派的方式，强迫乡镇卫生院、乡村医生甚至机关事业单位职工代替农民垫付参合资金。
“新农合”试点高速推进令人担忧。虽然国家允许东部地区可适当加快试点速度，当地政府也一再要求各地要立足实际，循序渐进。但记者在浙江省采访时了解到，2003年这个省有27个县进行“新农合”试点，而到2005年，试点地区的数量猛增了3倍，达到81个县市区，占该省全部县市区总数的90%。
浙江省的一些基层卫生干部认为，“新农合”的高速推进，主要原因是地方领导重视农村卫生事业发展，积极主动参与试点，但也不排除一些地方互相攀比的因素。
在经济欠发达的安徽省同样面临着高速推进的问题。按照安徽省的目标，到2007年，新型农村合作医疗应覆盖全省农村人口的50%以上，即大约2600万人，而目前仅为800万人。安徽省卫生部门承认，两年时间实现多覆盖1800万人的目标，“任务相当艰巨”。
“‘新农合’试点并非扩面速度越快越好，农民参合率越高越好，关键在于农民能否得到实惠，农民能否从心眼里接受这一制度”，四川省都江堰市新型农村合作医疗办公室主任肖定松说：“我国的农村合作医疗制度几经反复，不仅农民尚存疑惑，就是基层干部也有不少持观望心态。急于求成，仓促扩面，一味强求参合率，其结果必然是再次失信于民，这股风气必须坚决刹住”。
“新型农村合作医疗试点能否健康发展的关键在于县一级领导的政绩观，”浙江省卫生厅基层卫生与妇幼保健处副处长徐润龙认为，“新农合”以县为单位开展试点，如果县领导能够保持清醒头脑，循序渐进，不给基层卫生部门压指标，基层卫生部门就有时间充分地研究“新农合”试点中出现的新情况，积累经验，探索出一套比较适合当地农村实际情况的工作方法，确保“新农合”的健康发展。
“农村基层卫生部门的管理能力目前尚不足以支撑高速推进的试点”，安徽省凤阳县卫生局局长顾守斌说，目前各地的“新农合”试点普遍面临管理机构不健全、经费不到位的情况，人员大多是借调，经费不充足，经验不充足。肖定松说，城镇医保二十多人管1万多人，而“新农合”是6个人管40万人；而且“新农合”的管理对象是农民，由于历史的原因，这一群体的文化水平不高、医疗保健意识差，管理难度非常之大。
农民为何舍近求远
伴随农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在农村地区迅速建立，到上世纪70年代末，合作医疗覆盖了85%的农村人口。这对于解决农村地区缺医少药以及有效保障农村人口的身体健康起到了重要作用。
进入80年代后，随着家庭联产承包责任制的推广和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民参加合作医疗的比重下降为6.5%。
一些专家认为，合作医疗的消退有一定的必然性。合作医疗毕竟是特定历史条件下的产物，其经济基础过于脆弱，缺乏可持续发展的能力。没有可持续发展的经济支撑，合作医疗制度的滑坡在所难免。
据了解，从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。随着中央财政支持力度的进一步加大，“新农合”制度的经济支撑将会进一步稳固。
但是，“新农合”的长期稳定运行，仅仅有经济支撑是远远不够的。四省基层卫生部门反映，乡镇卫生院是新型农村合作医疗制度的基层“减压阀”，农民在乡镇卫生院就医，既方便费用也低，有利于“新农合”制度的长期安全运行。但由于缺少医生，庞大的乡镇卫生院系统没有起到缓冲作用，许多农民前往县以上医疗机构就医，“新农合”负担的费用高，农民报销的比例少，“新农合”基金风险不断加大。
由于乡镇医院“减压阀”作用的失灵，导致“新农合”试点出现了一个怪现象：“新农合”的支出压力不断加大，而农民享受的实惠却相对越来越少。这种情况在安徽省表现得最为突出。
安徽省对全省16个“新农合”试点县的统计数据表明，60%以上的住院病人在县及县以上医院住院，合作医疗支付资金的78%用于县及县以上医院。县外住院的病人占20%，但他们的费用却占到合作医疗支出的40%。
这种局面给“新农合”试点造成了两个负面影响：由于在乡外就医的报销比例小，看病总费用大，农民因此得到的实惠少；合作医疗基金支出大。
从农民负担的医疗费用看，2005年上半年，安徽省16个试点县共有6万多住院农民获得报销。其中农民在乡外住院人均费用为3910元，农民自身平均负担3023元。而农民在乡内人均住院费用仅为1221元，农民自身平均负担仅为847元。
从农村合作医疗支出看，2005年上半年，安徽省合作医疗为乡镇住院的农民人均支出约374元；而给乡外住院农民支出却达887元。在获得报销的6万多住院农民中，在乡内住院的有2.2万多人，而在乡外住院的则接近4万人。
为鼓励农民在乡镇就医，减轻“新农合”的报销压力，安徽、浙江等四省均出台了相应政策，规定农民在乡镇就医的报销比例要不同程度高出在乡外就医报销比例，最多的要高出40个百分点，最少的也高出15个百分点。
按照四省的平均水平，农民在乡镇医院看病费用至少可节约一半，可以多报销20%的医疗费用，农民为什么要舍近求远，舍廉求贵，在“新农合”实际运行中依然大量出乡就医？
安徽小岗村农民严宏昌用亲身经历回答了这一问题：“我的小孙子感冒发烧，需要输液，到乡镇卫生院扎了几针，小孩哭得嗓子都哑了，大人心疼得直流泪，可医生还是找不到小孩的血管，输不上液。没办法只好把小孩带到县医院，每天上午赶车送到县城，晚上赶车回村，大人小孩都辛苦不说，几天下来医药费就是1000多元，由于是门诊，合作医疗一分钱也没有报销。”
农民希望在乡内就医。浙江省农调队曾经对该省的农村合作医疗试点县进行了一次调查，结果7成以上的农民看病首选乡镇医院。原因是农民认为就近到乡镇医院或村级卫生站就医，一来方便，二是收费低。农民说，大医院的床太贵，睡不起，农民到大医院看病，路费、餐宿费、误工费再加上虚高收费等，花了许多冤枉钱，就算得到了一定补偿，仔细算算反而不划算。
合格人才匮乏的隐患
浙江省卫生厅基层卫生与妇幼保健处副处长徐润龙说，当前农村医疗机构是健全的，在农村基本实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室。但由于缺乏合格的医生，这一庞大的农村基层医疗机构不仅没有被激活，反而陷入了“缺人才－发展缓慢－更缺人才”的怪圈。
安徽省卫生厅统计，全省约有1/4的乡镇卫生院经营困难，设备和技术人才都缺乏，服务能力低，不能满足参合农民的医疗需求，自身的生存也难以为继。
“乡镇卫生院十年未进一名医科大学生。”农村医生队伍长期得不到补充，现存的医疗骨干又不断流失，乡镇医疗人才严重匮乏。
安徽省凤阳县卫生局副局长赵新亚说：“最保守的估计，10年来，全县35个乡镇医院没有新进一个医科大学生。而几乎每个乡镇卫生院都有不同程度的人员流失，有的乡镇卫生院甚至成了只剩院长和护士的‘空壳’医院，在乡镇600多医护人员中，高级职称为零，中级职称不到6%。”
四川省彭山县卫生局局长张华兴说：“彭山县18个乡镇卫生院已经连续5年没有进大学生了。全县300多名乡镇卫生工作人员，本科生只有2名。”张华兴说，县卫生局每年都想方设法招收医科大学生，可是每月平均400多元的收入，养家糊口尚且困难，大学生如何愿意来乡镇工作？
根据四川省卫生厅的统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%。
四省基层卫生干部认为，从今后一段时期医疗卫生事业发展的趋势综合分析，农村医疗人才匮乏将成为阻碍“新农合”长期安全运行的一个重要隐患。
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