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记者从天津市劳动局获悉，自2003年以来本市陆续实现了市社会保险基金管理中心与220家定点医疗机构住院联网，实现了住院费用网上申报结算，并且具备了门诊医疗费联网申报结算的条件。为进一步改进和完善医疗保险结算制度，本市制定了《天津市城镇职工门(急)诊大额医疗费联网结算办法》。
联网后门诊结算方式
该《办法》规定，门诊联网后，参保患者在定点医院就医，只需在定点医院的医疗保险结算窗口交付个人自付的费用，其余应由医疗保险报销的费用，由定点医院与市社会保险基金管理中心直接结算。
参保患者在定点医院就医，与就医医院办理医疗保险费用结算，在就医医院的医疗保险结算窗口支付个人应负担的费用。具体程序是：参保患者持医保卡刷卡挂号，计算机通过网络从社保信息库调取个人信息进行身份识别，并确定享受医疗保险待遇资格情况(包括姓名、性别、身份证号码、参保人员类别、个人台账支付信息和缴费信息)；参保患者持挂号票到指定诊室就诊，接诊医生依据挂号票序号通过医生工作站(指院内联网)开具处方，处方信息从网上传递至收费处；病人持挂号票到收费处刷卡交费，计算机自动计算出医疗费用明细单及个人自付部分和医保基金应支付部分，患者交付个人负担部分后，即完成与医院的门诊结算。
门诊联网结算试运行期间，患者持现有的医保卡就医，个人账户余额仍可以继续提取现金。
拒付部分可召开论证会
该《办法》规定，定点医院在收取参保患者支付的自付部分费用后，与市社会保险基金管理中心办理医疗保险费用结算，收取应由医疗保险基金报销的费用。
具体程序：医院将结算费用数据向市社会保险基金管理中心实时上传，医院与市社会保险基金管理中心办理医疗保险基金应支付部分的结算。定点医院每月分两期向市社会保险基金管理中心申报结算费用，市社会保险基金管理中心按规定时间完成费用审核和资金拨付工作。
该《办法》规定，市社会保险基金管理中心按规定时间每月两期拨付定点医院门诊结算费用。对缓支和拒付医疗费用的，由市社会保险基金管理中心定期组织有关专家召开论证会，充分听取专家建议，提出处理意见。
医院网络系统故障处理
该《办法》规定，如医院端网络系统出现故障，应立即通知市社会保险基金管理中心，并在规定时间内以书面形式将网络故障情况说明和预计恢复时间传递市社会保险基金管理中心备案；同时对参保人员改用个人全额垫付方式办理结算，在门诊医疗费收据上加盖“网络故障，个人全额垫付”的印章，即时向市社会保险基金管理中心报送故障期间开具的个人全额垫付医疗费收据的起止号码和就诊人次数的备案材料。其他情况门诊就医结算
该《办法》规定，医保卡失效及无卡参保人员门诊就医时，医院查验患者医保身份后接受患者就诊，同时在医疗费收据上加盖“个人全额垫付”的印章，由参保单位到所在地社会保险基金管理分中心申报结算。
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