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“太震撼了,自己都不相信会掉入这样的深渊。”年近六旬的小个老太沈莉娥,因充当医保诈骗团伙的“中间人”进入看守所后自我感叹说。2008年底,到上海长海医院看病的沈莉娥结识了从事拉卡收药“生意”的安徽人胡德银。胡主动帮忙配药,每次都能比正常病人配得更多。沈莉娥尝了几次甜头,逐渐入了道,开始为胡德银等人介绍参保人,从中分成。胡德银背后是一张家族贩药网络,以及医保基金大量流失、冗余的弊政。
药贩“转型升级”
从2005年底,胡德银与妻子余家群开始向上海本地参保人回收药品及租借医保卡配药。沈莉娥踏入这个圈子不久,胡德银因肝癌去世。此后,女儿胡艳和女婿宋子龙先后来到上海打工,并很快学着做起了拉卡收药的“生意”。2009年上半年起,一家三口在上海市国和路吉买盛超市门口摆起了摊。因为余家群在附近收过药,一块“拉卡收药”的牌子让许多退休老人闻讯赶来,出借医保卡,或是将家中吃不完的药拿出来卖。一些人甚至将自己的医保卡长期租借在外。
宋子龙等人还会寻求参保人家属、社区棋牌室的经营者帮忙,大量租借社区老人的医保卡。当地“中间人”的存在,让贩药网络迅速扩张。
沈莉娥即是其中最活跃的一员。她向参保人吹嘘可以帮忙赚钱,起先租借亲戚朋友的医保卡,后又通过亲友介绍了更多的参保人。平均每租借一张卡,余家群等人给付350元左右,沈再分给参保人300元,从中赚取差价50元左右。
拉卡收药的宋子龙等人赚得更多。他们以原价30%“代配药”,或是以原价50%收购品牌较好的进口处方药品,扣除支付的挂号费、自付费用,付给医保卡持卡人的款项,再按药品全价的60%至65%卖给药贩子赚取差价。
至案发时止,宋子龙等人共骗取药品价值200余万元,造成医保统筹基金150余万元的损失。沈莉娥一共租借医保卡约50余张,骗取药品近100万元,因犯罪情节严重以诈骗罪被追诉。
像宋子龙、余家群这样的医保诈骗家族,出没在上海市多个区县。上海市人民检察院第二分院(以下简称“二分院”)侦监处副处长吕颢告诉记者,活跃的地下药品市场产供销一条龙,已出现“地方化甚至家族化的趋势”,来自安徽、浙江、四川、江西、湖南等地的诈骗团伙分别有着属于自己的势力范围。
日前,二分院对6起医保卡诈骗案的10名涉案人集中提起公诉。6起案子涉及医保卡200多张,涉案总金额超过400万元。
案件承办人施净岚告诉记者,医保诈骗案中非法收购的药品,最终到达的多为偏远地区的黑诊所或农村地区的诊所和药店。药贩子向检方交代,通过租借医保卡配售药,是药贩子的“转型升级”。
医疗系统内的隐性失血
每年4月1日是上海市医保局注入新医保费用的日子,这也成了医保药品套现的高峰期。药监方面曾查到过违法个人一个月内使用医保卡145次的记录和一张卡一年内消费百万元的案例。在医保基金不断“失血”的过程中,药贩子是参与“变现”的重要一环,但这仅是利益链的冰山一角。办案人员告诉记者,在查处的医保诈骗案中,存在医务工作人员共同作案的迹象。知情人士透露,医保监管部门曾列出一份涉嫌作案的医生“名单”,交付相关医院。
医院套现医保资金的主要手段有:分解住院人次、开大处方、挂床住院等。
盐城市审计局工作人员李德志对记者表示,医院套现医保资金的现象较为普遍,加之院方与医保中心之间存在利益关系,很难禁绝此类问题。
药店出售生活用品,变身便利店的现象背后,也是一条延伸的利益链。参保人在这些药店内可购买化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾等各类物品,医保卡变成了“购物卡”。
医保支付环节的骗保手法层出不穷。上述现象之外,重复参保、农村合作医疗冒名报销等做法在山东、云南、宁夏等地相继出现,作为老百姓“保命钱”的医保基金成了利益相关方眼中的“唐僧肉”。
谁来监管“保命钱”
与国外相比,国内医保的支付水平偏低,参保者享受医保的范围仍过于狭小,但违规挪用、套现医保基金的现象却屡禁不止。怪象背后,是大量闲置的医保基金。2009年“两会”期间,国家预防腐败局副局长屈万祥在接受采访时表示,2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金,当期的结余率是34.8%,2008年是32.8%,“这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平”。
一方面是老百姓看病难看病贵的矛盾依然突出,一方面却是医保基金大量流失、冗余。如何让医保基金既不沉睡也不浪费?
已有部分有识之士意识到,要合理使用医保资金,必须扭转医保基金运作的不公开、不透明状态。
武汉市江岸区政协委员冯虹感觉:“医院以利润为追求目标,考虑老百姓的承受能力较少,为不亏损在挂号费、检查费、药费、护理处置费等项目上做文章。”
分配不平衡是造成医保基金浪费的另一大因素。目前用于医疗开支的政府财政中,相当一部分用于公务员队伍中的副部级干部与国企高管。这个群体的数量多达数万,医疗费用全额报销,不受控制。
支付方式的不合理也让医保基金闲置与挪用的风险大大增加。
卫生经济学家、北京大学李玲教授对记者表示:“按照目前的支付方式和激励机制,医院、医生、患者的利益一致,监管部门将面对骗保的‘汪洋大海’。医保基金会是个无底洞。”
此外,医保基金存在多头监管的弊端。由于卫生、劳动保障部门都管理医保,政策、观点的分歧让工作难以推进,中间扯皮的现象十分常见。
当医保覆盖面不断扩大,快速扩容的医保基金将如何绕开医保“蛀虫”的黑手、部门利益的暗流?