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三个月之前的一天,兵库县尼崎市综合文化中心,一片肃杀。
气氛肃穆凝重的追悼慰灵仪式上,JR西
日本
公司社长佐佐木隆之向在场387名遇难者家属谢罪,重申公司将继续采取有力措施,提高列车行车安全。佐佐木同时强调,对事故负伤者和死难者家属的各种援助将继续下去,“至少50年”。
此时,距离日本现代铁路运行史上最严重的事故之一JR西日本福知山线脱轨事故已有6年。但对事故原委的反省,对深层原因的追索,对肇事责任的追诉,对赔偿金额的异议,至今仍在延续……
15次调查与300页报告
2005年4月25日上午9时许,西日本旅客铁道公司(JR西日本)福知山线一辆列车在行至兵库县尼崎市一个半径300米的右拐弯区间时发生脱轨。出事列车共7节车厢,前5节车厢脱轨,其中头两节撞上铁路边一栋9层公寓,公寓底层的停车场面目全非。
救援持续了22个小时。最终,当地警方发表的数据显示,事故造成包括列车司机在内107人死亡,另有562名乘客受轻重伤。
这是日本铁路历史上死亡人数排在第七位的重大事故,也是1987年日本国有铁路公司民营化以来死伤最惨重的事故。
事发后,兵库县警方与消防部门、各路救援人马在展开现场抢救同时,全方位介入事故原因调查。事故发生不到半小时,日本国土交通省即设立福知山线事故对策本部。国土交通省航空铁路事故调查委员会也于当日指定多名调查官,从行政监管部门的立场同步展开调查。
一开始,JR西日本发布的事故可能原因包括:列车在道口与汽车相撞;轨道内有落石造成列车失去平衡,但经调查验证,这些可能性很快被一一否认,而人为操作失误导致事故的可能性逐渐浮出水面。
从脱轨事故发生日至2006年8月31日,事故调查委员会前后实施了15次调查。2006年12月,调查报告草案完成。2007年2月1日,调查委员会就初步调查报告举行听证会,并经10名委员审议通过,同年6月28日向公众发布了近300页的调查报告正文和
图
表、照片等多份附加材料。
仅从报告书目录就能看出,调查项目非常详尽,可以说是不厌其烦,事无巨细,仅出现在最终报告中的乘客证词就多达17份。
调查报告的内容包括:司乘人员当天乘务日程、出事列车运行经过、伤亡详细情况、铁路设施及车辆受损状况;当天气象条件、事故现场、避难和救护情况、当事司机个人详情、车长个人详情;JR西日本对司乘人员的管理培训制度、出事区间铁道设施、列车车况、列车自动停止装置配备状况、公司对列车的调度运行计划、列车防护、公司安全管理体制;另有多个实证检验结果和解析报告。
以人员伤亡情况为例,报告又细分出死伤者乘车位置、死亡状况、死亡原因、受伤状况。针对当事司机的调查,除个人基本信息外,还包括他的出勤状况、近年体检结果、驾驶适合性检测结果、培训、乘务业绩、勤务评价、惩戒等。由于事故很大原因怀疑与司机操作失误有关,调查追溯了当事司机出事前一周的工作、生活日程,包括是否有情绪波动等细节。
调查报告最终认为,事故的直接原因是,当事司机在此前一站因停车位置大幅超过标准要求,因担心受到公司惩罚,这名司机在开往下一站期间,忙于与车长的无线联络中,结果没能在拐弯区间控制车速。据现场勘查和仪器记录,脱轨前一瞬间,列车车速达到116公里,远超该区间70公里的限速。