天津北方网讯：记者从天津市人力社保局获悉，近日，市人民政府办公厅转发了市人力社保局、市发展改革委、市财政局、市卫生局《关于加强和规范本市基本医疗保险管理工作意见》的通知。记者从市人力资源和社会保障局了解到，当前本市医疗保险制度在实现人人享有基本保障、待遇水平不断提高和经办服务快捷高效的同时，也存在一些不合理、不合谐的现象，突出表现在医疗费用增速过快、欺保骗保时有发生、就医诊疗行为不规范、把医疗保险误认为是福利，医保资金不花白不花，等等，侵害了医保基金的安全，对广大参保人员的医保权益构成了严重危胁。如果这些现象和问题得不到及时纠正和正确引导，将不利于医保制度的健康可持续发展。市政府《意见》正是基于这一背景，充分征求各方面意见，从加强和规范医保管理、确保基金安全、维护人民群众医疗保险权益的角度出台的。该文件的主要内容是：

　　一是要对医药费用增长和医保基金支出实行双控管理。明确了市区两级政府在控制医疗费不合理增长方面的责任，市政府将与各区县政府、医院主管部门签定控费责任书，以医保基金的预算管理为基础，将年度医保基金支出额度分配到各区县政府，由区县政府再分配到各医疗机构，各区县政府在辖区内各医疗机构之间实行总额控制、相互调剂。充分调动各方积极性，实现使医药费用的增长幅度与医保基金和群众收入增长幅度相适应。

　　二是要进一步加大对医疗保险定点服务机构的监督管理力度。要严格服务协议管理，要加大对住院次均费用、门诊日均费用、贵重药品比重、床日费用、个人负担率等内容的考核权重，对医疗机构实行分级考评，要按照考核档次进行分类管理。要求医疗机构信息系统与医保信息系统进行全面对接，并实时向医保信息系统上传参保人员就医购药信息，确保信息的及时有效。该文件还授权市人力社保部门定期向社会公布各定点医疗机构、药店的相关病种、医用耗材、药品等费用情况，以满足百姓就医诊疗的知情权。

　　三是要进一步加大对医保服务医师(药师)监督管理力度。要建立医保服务医师(药师)动态管理数据库，实行名录管理，通过医保信息网络对医保服务医师(药师)的诊疗行为进行全方位实时监控。对随意开大处方、频繁使用贵重药品，造成基金损失的医保服务医师(药师)进行约谈诫勉，并依据社会保险法予以相应的处罚。违规医保服务医师(药师)的科室主任和医院领导要承担相应责任。同时，要将认定的医师违规行为和管理者责任纳入职称评聘考核体系。

　　四是要进一步加强对糖尿病患者就医诊疗的监督管理。在保证参保糖尿病患者正常医疗需求的基础上，实行门诊特殊病就医限额刷卡结算管理。对年度内药品费用超过1万元的部分，先由本人垫付，年终再到医保经办机构审核报销。患有并发症、病情严重转入住院治疗，以及因其他疾病在普通门诊就医的，仍实行联网刷卡报销。要加强对糖尿病登记进行准入管理，糖尿病门诊特殊病登记实行指定专门医院和医师认定登记、复查制度。实行糖尿病参保患者定点就医制度，参保患者可按照就近、方便的原则在本市定点三、二、一级医院或定点零售药店中各选1家作为个人定点就诊和购药服务机构，缓解医院集中就诊和患者排队就医压力。实行糖尿病医疗费网上审核，医师为糖尿病参保患者开具处方过程中，由信息系统向医师提供该患者在一定时间内各类药物使用情况(包括就诊医疗机构、药店、就诊时间、用药量、用法等信息)，确保合理用药。医保经办机构应当完善报销流程，规范医疗费用审核，方便垫付费用的报销。今后，其他门诊特殊病种的管理服务也要参照糖尿病管理办法进行管理。

　　五是要建立参保人员实名就医制度。要求参保人员必须持本人的社会保障卡就医购药，医疗机构应当查验其身份。参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可委托他人持本人社会保障卡代为购买。被委托人应同时出具本人社会保障卡。如有违规，两卡同时中止结算功能，并承担相应责任。

　　六是对公务员门诊医疗费报销方式进行调整。对在职公务员要实行限额刷卡办法。年度内门诊医疗费用超过5500元的部分，先由本人垫付，年底由单位归集医药费单据，按照规定的程序统一到医保经办机构审核报销。

　　七是要进一步加强网络实时监控力度。要建立专门的医疗保险执法机构，建设全市统一的医保网络监管平台，对参保人员、医疗机构、药店、医师、药师的就医诊疗行为实时监控。全面推行医保定点服务机构的药品和耗材招标采购一体化、网上实库管理，对服务机构药品和耗材的进、销、存进行全方位监管；按病种、人群、药品、耗材等类别，建立诊疗频次、次均费用等监控指标体系和医保基金风险预警指标体系，开展诚信计分考评，对医疗保险运行实施全方位网络监控。

　　八是要全面深入地开展医保违规专项治理活动。要依据《社会保险法》有关规定，深入开展监督检查，公布医保违规骗保举报电话，严厉打击各种违规骗保行为。在全市聘请2000名社会监督员，明确监督职责，按照社会保险基金监督奖励办法，对社会监督员的有效检举给予奖励。发挥主要媒体作用，对违规骗保案件在媒体曝光。同时加大违规处罚力度。对查证属实有骗保行为，造成基金损失的单位和个人，在追回骗取的医保资金的前提下，分别作出相应的处理：对违规的定点医疗机构和药店责令改正，情节严重的停止医保协议，直至取消定点资格；对违规的医师(药师)，按规定将其从医保名录库中清除，情节严重的移交有关部门取消其执业资格，构成犯罪的依法追究刑事责任；对违规的参保人员，停止使用社会保障卡刷卡就医，构成犯罪的移交司法机关处理。

　　市政府《意见》，突出了医疗保险事前管理与事后监督并重的理念，针对重点人群，重点单位采取有针对性的措施，以重点群体作为规范管理的重要内容，将当前突出存在的社保卡使用不规范问题的解决摆在突出位置，同时明确建立医保执法机构，实行实时监控的科学手段，加大力度查处骗保违规违法行为。(通讯员任保轩)