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本报讯6月18日,记者从市人社部门获息,我市近日出台了《兰州市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》(以下简称管理办法),对本市范围内参加医疗保险人员(以下简称参保人员)就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构服务行为的监督管理。规定“定点医疗机构应当严格执行有关医疗机构手术分级管理规范,对超出卫生部门审批准入的医保基金不予支付。零售药店不许有编造、变造外购处方等行为”。
超出审批医保基金不予支付
据了解,为了保障医疗参保人员的合法权益,维护基本医疗保险﹙以下简称医保﹚运行秩序和基金安全,规范医保就医诊疗行为,促进医保诚信体系建设,根据有关规定,我市实际制定《基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》。对本市范围内参加医疗保险人员﹙以下简称参保人员﹚就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构服务行为的监督管理。定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供良好的医药卫生服务,实行计算机实时联网管理,严格执行国家和省医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行有关医疗机构手术分级管理规范,对超出卫生部门审批准入的医保基金不予支付。
定点医疗机构:不得有“骗保行为”
《办法》规定,定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容,医保服务协议履行期间定点医疗机构及其工作人员不得有将不属于医保人员的医疗费用纳入医保基金支付;利用参保人员医保凭证,通过编造就诊记录等非法手段,骗取医保基金;将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限,办理挂床住院和冒名住院以及伪造、变造病历;将不符合门诊特病条件者,通过伪造、编造、提供相关诊断证明资料,骗取医保基金;不按政策规定为门诊特病人员开药、治疗;伪造、编造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据;重复收费、分解收费;聘用非卫生技术人员行医,将科室出租,承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动;将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报,骗取医保基金等行为。
零售药店:不许编造、变造外购处方
《办法》中规定,纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间,定点零售药店及其工作人员不得有不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品;编造、变造外购处方,骗取医保资金;出售的药品中出现假药、劣药;使用社保卡和现金购药价格不一致;将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售,骗取医保资金;接受本店以外的购药刷卡业务;伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据;药品的实际金额与票据金额不符;定点零售药店出租或承包给非定点零售药店等行为。
参保人员:购药不能隐瞒、编造病史
《办法》还规定,参保人员就医、购药不得有冒用他人医保凭证就医购药;将本人的医保凭证借给他人使用;持医保卡购非医保药品或其他物品;不按处方明确的品种、规格、剂量购药;隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证;参保人员与定点服务机构工作人员共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保基金;违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证;其他造成医保资金损失等行为。定点医疗机构执业医师(药师)应当诚信履行职责,不得有编造医疗文书或医学证明;不核实患者医保身份;不经参保患者或其家属同意,使用非医保支付的药品和检查、治疗项目;将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品;将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目等行为。