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问:职工退休后享受职工基本医疗保险待遇
是否需要缴费?
答:参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
问:基本医疗保险基金的支付范围?
答:基本医疗保险基金的支付范围包括参保人治病所需的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、治疗项目目录范围,符合医疗服务设施标准,统筹基金才能予以支付。下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。其中,应当由第三人负担的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付,医疗保险经办机构有权向第三人追偿。
问:参保人员如何结算医疗费用?
答:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。实现医疗费用直接结算,参保人员在医院结账时只需支付个人应承担的医疗费,不需先垫付所有费用后再到社会保险经办机构报销。把个人支付费用、经办机构报销两个环节变为“直接结算”一个环节,大大简化了参保人员医疗费用结算报销的流程,减轻了参保人员垫资压力。
问:参保人员异地就医发生的医疗费用如何结算?
答:社会保险行政部门和卫生行政部门将建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。异地就医有几种情况:一是参保人员短期出差、学习培训或度假等期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用,一般由参保地按参保地规定报销;二是参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的,医疗费用结算按照参保地有关规定执行;三是异地长期居住的退休人员在居住地就医,常驻异地工作的人员在工作地就医,原则上执行参保地政策。撰文曲颖