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羊城晚报记者尹安学
广东肇庆人住院看病,报销比例真高!
明年元旦起,随着一个新的“大病医保”的签订,肇庆将建立覆盖全市340万城乡居民新的基本医疗保险制度。在医保可报范围内,医疗保险费用7万元以上部分,报销比例高达90%,最高报销限额达到25万元!
这比国家最近出台的“大病医保”报销比例高多了!不过,由于最后中标是“价高方案”,尽管报销比例很高,却引来非议,这让当地社保部门觉得很委屈。
缴费不变报销额度增14万
肇庆通过三种医保,实现全民覆盖:城镇职工医保、城镇居民(含失业人员、学生)医保、以农民为主体的新农村合作医疗。
国家在全国推行的是基本医疗保险,一年可报销额度一般在5万元-10万元,遇到大病,普通家庭难以承担,就出现“因病致贫”状况。
现在的肇庆职工,享受的基本医保最高报销额度是16万元,其中报销比例为,在一级医院住院报80%,二级医院70%,三级医院55%。如果一年交72元办理了大额补充医疗保险,可以最高再报销32万元,无论什么医院,报销比例都是90%。“基本”+“补充”合计,最高报销额度达到48万元。
今年,肇庆市将城镇居民医保、覆盖农村的新农合,合并为城乡居民医保,参保人数为340万人。经过公开招标,中华联合财产保险公司肇庆中心支公司中标。
现在参加新农合的肇庆农民,今年基本医保缴纳的费用一般也是50元。也就是说,在个人缴纳基本医保费不变的情况下,基本医疗保险报销额度增加14万!有了25万元的基本医疗保障,基本可以应付绝大部分的医疗风险,这样就基本上不用再另外掏钱缴纳大额补充医保费了。
低价落榜报价20元却中标
肇庆市城乡居民住院报销比例如此高,引得周边县市居民羡煞,然而,这一模式前不久却引来连番质疑。
今年4月12日,肇庆市人社局开始广泛征求意见,计划对城乡居民引入“大病医保”。
5月31日,经过市长批准,肇庆市最终形成招标方案:城乡居民补充医保起付点是7万元,报销比例90%,最高获得报销额度是18万元。保费标准改为:“综合考虑商业保险公司的资质、服务内容、竞标价位和专家意见后,得分高者中标。”
340万人的大市场,引来6家保险公司竞标,开出的价位分别为7.8元、10元、11.5元、13.5元、20元和38元,其中,最高价格为最低价格的近5倍,保费报价差别让人吃惊。
在肇庆开展“大病医保”多年的中华财险,以20元的第二高价中标。
保险公司盈利多会作调整
保费报价低的没中标,报价高的却中标了,一下子引起舆论哗然。
肇庆市人社局有关工作人员解释,他们这个标不是价格标,而是综合服务标,不能只单纯看保费报价。“服务不一样,报价不一样很正常。”
这名工作人员介绍,在招标时,肇庆希望中标的保险公司必须协助肇庆市各级社保部门,到医院,对医保病人住院产生的所有费用进行核算,履行社保部门的职责。
按肇庆的规定,虽然一次招标签约3年,但每一年度结束,都要进行评估,若保险公司盈利很多或者出现亏损,或将调整保险责任和保障范围,以便调控商业保险提供最大化的服务。
保费的纷争中,并没有发现肇庆市人社局有何不妥之处。不过,这也引起该局有关人士的思考:
让商业机构参与城乡居民医保,营利是其基本目的之一。在运作中,会否出现商业保险公司为了确保不出现亏损,甚至追求最大利润,而出现损害参保人或者医疗机构合法权益的情况?如果在报销医疗费用是否属于商业保险公司支付范围时出现争议,监管、仲裁机构是保监部门还是社保部门?这些问题都需要相关部门在今后的试点实践中妥善加以解决。
尹安学