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南方日报讯(记者/徐佳佳)为加强佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用的结算管理,提高医疗保险基金使用效率,前日佛山人社局发布《佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行办法》(征求意见稿)。据此规定,今后佛山市基本医疗保险经办机构、基本医疗保险定点医疗机构、佛山市职工医保和居民医保参保人员(以下简称参保人)之间的住院治疗、门诊特定病种治疗、家庭病床治疗的基本医疗保险等费用将采用新的结算方式。
住院结算总额据住院总人次和年度总额定
据了解,此次费用结算管理办法中计算额度的制定是根据佛山年度基本医疗保险基金收支预算,和医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则来确定各区社会保险基金管理社保年度职工医保统筹基金和居民医保基金使用额度。按照意见稿规定,参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于参保人个人自负的费用由定点医疗机构与参保人直接结算,不纳入此办法中。
而在最为主要的住院结算当中,意见稿中对此施行总额控制。具体的总额数量根据各定点医疗机构本年度参保人的住院总人次和年度总额,对定点医疗机构付费实行管理。
具体来说,住院总人次的确定是根据上三年度定点医疗机构参保人的住院人次情况,结合参保人住院率的变化、上年度考核情况、上年度的实际住院人次、经卫生行政主管部门批准医院床位数、床位周转率、每人次住院天数、全院住院人次的增长率等,确定其本年度参保人的住院人次总量。具体的计算公式为住院人次=上三个年度实际支付人次的加权平均值×(1±浮动比例)。公式中所述上三个年度人次的加权平均值为2:3:5。
而新增定点医疗机构的住院总人次,以其床位数为基础,比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。另外,年度总额的计算公式为年度总额=平均定额标准×住院总人次。
特殊病种日均补贴45元
家庭病床的结算也将施行总额控制,各定点医疗机构本年度参保人的家庭病床总人次和年度总额同样为主要标准。
其中佛山家庭病床普通病种和特殊病种人次总量的确定是根据上三年度定点医疗机构参保人普通病种和特殊病种的家庭病床人次情况,结合参保人数的变化、上年度考核情况和上年度的实际家庭病床人次等,确定其本年度参保人普通病种和特殊病种的家庭病床人次总量。计算公式:普通(特殊)住院人次=上三个年度普通(特殊)病种实际支付人次的加权平均值×(1+同比参保人住院增长率),上三个年度普通(特殊)病种人次的加权平均值为2:3:5。
而年度总额由普通病种和特殊病种的医疗费用组成。计算公式为年度总额=普通病种日均定额标准×90日×普通家庭病床人次+特殊病种平均定额标准×90日×特殊家庭病床人次。
另外,家庭病床还实行定额补贴,职工普通病种日均定额标准为35元/日、特殊病种日均定额标准为45元/日。居民医保日均定额标准中,普通病种日均定额标准为25元/日、特殊病种日均定额标准为35元/日。