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20世纪最后一个圣诞节前夕，在瑞士首都伯尔尼的因泽尔医院，发生了一起因用错药物而导致新生儿死亡的严重医疗事故。这起事故令瑞士全国大为震惊，同时也给安谧平和的节日气氛融入了一缕不和谐音。
药瓶标签贴错 婴儿命丧黄泉
2000年12月中旬，一个出生不满两周的婴儿因消化功能不全被送入因泽尔医院儿科重症监护室，医生在为其进行全面检查的同时，采用人工注射营养液以维持患儿生命。12月20日夜间，婴儿因血液循环障碍突然死亡，经检验，婴儿血糖偏低，血液中钙含量过高。因无其他特殊征兆，医生将此确定为正常死亡。三天之后，该院另外两名接受相同治疗的婴儿突然生命危急，后经抢救虽脱离危险，但血液化验结果同样是低血糖与钙含量过高。医生发现事态不对，立即命令对用于静脉输入的营养液进行化验。化验结果出来，所有人不禁目瞪口呆：贴着“20％葡萄糖溶液” 标签的瓶中，盛放的竟然是浓度为2．5％的氯化钙溶液。这显然是一起恶性医疗事故。
这瓶夺去一位无辜婴儿性命的药物“杀手”出自该院药房，属于“自产自销品”。但它究竟是何时被张冠李戴的呢？医院调查结果证实，这批两种共500瓶的药品是于 2000年1月在本院药房灌装的，而问题便出在其中一个流程。这天，在装灌过程中，药房曾对消毒仪器进行检测，此时尚有两车药品未贴上标签。消毒后继续贴标签时，致命的错误出现了：一些分别装有两种不同药剂的瓶子在此时被弄混了。
标签贴错距今已有一年，究竟有多少人因此而受害，目前还是个谜。专家称，错输氯化钙对成人患者影响较小，最多是令血糖偏低。而对于新生儿，特别是本身患有疾病的婴儿来讲，这一错误则足以致命。即使是那两位侥幸逃过此劫的婴儿，这一事故是否将给他们的身体带来后遗症，目前也还难下定论。院方现将剩余的 280瓶有关药剂予以封存，瑞士司法机关也已就此正式立案调查，并进一步追查事故责任者。
开错刀，发错药，医疗事故知多少
一段时期以来，医疗事故问题是瑞士舆论讨论的热门话题之一。
2000年11月，瑞士联邦社会保障局公布的一份调查报告称，瑞士每年死于医疗事故的人数高达2000至3000人，这一数字是每年死于交通事故人数的5倍。此报告一经公布，瑞士医疗界一片哗然。医务人员称这一数字纯属“不负责任”和“耸人听闻”，他们认为死于医疗事故的实际人数仅为这一数字的1／10，即240人左右。联邦社会保障局发言人朗恩内格则表示，“如果说我们的这一统计有偏差，那么只能是我们估计得过低了，相信医学界专家都不会否认这一点。”
虽说两派观点相差悬殊，但医疗事故在瑞士医疗界的普遍存在是一个不争的事实。据统计，1982至1999年瑞士的2320起医疗诉讼案中，有1／3起因于医疗事故。而这些医疗事故中，最多的则是外科事故。
外科手术事故是所有医疗事故中造成结果最直接、同时也是较易确定的一类。在过去数年中，大大小小的外科事故在媒体报道中屡见不鲜：一位52岁的肺癌患者在瑞士卡塞尔某医院接受手术时，健康的一侧肺叶被错摘，其后果可想而知；卢塞恩医院为一位妇女进行常规妇科手术时，护士在忙乱中将药品剂量搞错，病人死在手术台上；在沙夫豪森州，一位患肘关节滑囊炎的患者因手术缝合不当造成手臂大面积溃烂，不得不连续接受12次修补手术，而今手臂疤痕累累。除此之外，手术器械遗留在病人体内之类的事也是时有发生。当然，并非每一起事故都会造成病人的死亡或残疾，但每一个哪怕是小小的技术失误都可能给病人带来难以弥补的恶果。
除了“舞刀弄剪”的外科手术以外，误诊、用药不当等等，同样会直接影响病人的治疗并对病人身体造成危害。但与外科所不同的是，内科等其他科别的医疗事故则相对隐蔽，判断起来也更为困难。
内科最普遍的问题在于开药。不久前，瑞士有关机构对11家医院的医生开药问题进行调查，结果表明，在近1千例病人出现并发症的案例当中，5％至10％系出于医生处方错误。但更多的处方错误实际上未被提升到事故的“高度”，例如普遍存在的开药过量问题。专家认为，在瑞士，几乎每一个医生处方中，都有一半药物是多余的。从药理学角度看，如果病人同时服用三四种以上药物，就会有明显的交叉副作用出现。然而由于市场上药品种类繁杂，更新频繁，医生因对药品特性难于掌握而用药不当实属难免。美国一家电脑软件公司推出一种专门用于帮助医生检测药方准确性的软件，当医生开错药或开多药时，电脑屏幕便会出现警示信号。但该软件能带来多大帮助，医生们大多表示怀疑。因为电脑毕竟不比人脑，有的时候为对付某些疑难杂症，不按常理开药也是常有之
事。
除人为因素外，许多客观因素的存在也是出现医疗事故的重要原因。在医疗机构中，事故的高发区往往是手术室、重症监护室和急诊室。其中一方面原因在于，这些地方接待的重病人比例较高，情况危急，出现事故的可能性自然较大；另一方面，在这些部门工作的医务人员所承受的压力以及工作量都远远要超出其他部门。
大部分外科医生，特别是那些资格老、经验丰富的医生，所承受的工作量往往处于“超饱和”状态。连续十几个小时守在手术台上，对一名外科医生来说是正常情况，但他们的身体耐受力和注意力与普通人一样都是有限度的。据美国一家神经医学的专业杂志报道，一位做过20年手术的外科医生，在细节操作上出现失误的可能性远远大于年轻医生。
风险行业减少风险 质量监督势在必行
面对医疗事故的频频发生，人们呼吁，医院作为一个风险度较高的行业，能否像航空业一样，建立一套完整的“监测系统”。联邦社会保障局的人士认为，这不仅是必须，而且是可行的，其根本方法即在于建立政府部门、医院、保险公司和患者之间相互沟通的质量监督体系，从而增强医疗机构透明度，减少事故隐患。
苏黎世州17家医院开始试行的一种做法是，将每一个科室，甚至是每一位医生的每一例治疗病例都被详细记录在案，随时接受卫生部门、保险公司和患者协会的 “质量监督”。目前这一“苏黎世模式”已陆续在瑞士其他一些地区推广，社会保障局的朗恩内格称，“如全国所有医院都采取这一措施，那么医疗事故的数量将减少一半。”
但医生们对这一措施普遍表现出反感，他们认为，这一措施使每一位医生在工作中“战战兢兢”，而且监测结果一旦公布于众，难免会形成医院或医生的“排行榜”，其结果只会与人们期望的相反。
在瑞士，关于医疗事故的话题仍会继续下去。伯尔尼因泽尔医院所发生的恶性医疗事故和事故中死去的无名婴儿，在新世纪到来之初，又一次为医学界敲响了警钟。
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