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北方网消息:天津市的医疗保险制度处于起步阶段，且职工基本医疗保险金额非常有限，只能满足职工最基本的医疗需求。然而，天津市个别医保定点医院、医务人员、药品推销者及有些患者，却打起了医疗保险基金的歪主意。近一段时间以来，本报连续接到读者投诉或举报关于骗保的现象。天津市社保基金管理中心在接到群众的各类反映中，关于这一问题的反映近50%。医院为了招揽病人、推销药品；患者为个人的利益；有些药品、保健品推销商等也加入到骗保的行列中。种种骗保怪现象，都直接侵害了广大参保职工的利益。
乱开医保发票
购买保健品、营养品却能搞到医保发票。一家药品生产企业的工作人员向本报举报，他与另外两家企业的工作人员同时在一家药店做药品推销并设立免费咨询台，他看到其中一家销售“钙片”的企业在销售过程中竟然使用医保发票，他觉得很是奇怪。
有些保健品企业的推销员，专门把注意力盯在社区里的老年人身上。记者在调查中了解到，有的推销员为了完成销售任务，通过各种渠道“搞”到一些医保定点医院的医保发票，以此作为诱惑来推销保健品。有一家保健品企业的推销员还明目张胆地在某社区的公告栏上贴出通知，组织社区的老年人进行“一日游”，愿意购买该公司保健品的，可开医保发票。而该公司的保健品价格昂贵，每盒290余元，一个“疗程”需数千元，购买了昂贵的保健品后，拿着推销员给“搞”到的医保发票，就轻而易举地找“医保”报销了。推销员有了业绩，购买者免费吃上了保健品。听朋友说，做美容，也能开医保票，记者决定试一试。记者以脸上起疙瘩为由，到本市一家较大的三级甲等医院的皮肤科就诊，大夫在给记者开了点涂抹的药水后，建议记者可以做美容面膜，一个疗程5次，费用为300元。记者表示当天没带那么多钱时，大夫说，没关系，先交两次的钱(120元)，下次再来将其他几次的钱交齐。当记者第二次再去时，负责做面膜的大夫(个人)主动将钱拿走，并询问记者是否参加医保了，在得到肯定的回答后，这位大夫称可以为记者开具医保发票。记者表示单位要求医药费超过1500元，才能有“报销”资格，这位大夫马上说，你每周来做一次，到年底，保证能超过这个数。当记者再去做面膜时，这位大夫果然把写有医保目录药品“特比奈芬两盒”的处方和发票交到记者手里，并嘱咐记者，如果单位同事想做美容的话，尽可以介绍到她这里来，她都可以给开医保发票。由于有“医保发票”的诱惑，来这里做面膜的人络绎不绝，每次都要排队等上1、2个小时。
据了解，社保部门在监督管理定点医院过程中，发现最常见的违规做法是“换药名”。医生在为患者治疗时，使用了非医保药品目录内的药，应患者要求，医生将非医保目录内的药用医保目录中的药名代替，医院的微机系统及病历上的医生都会做相应的改动。这种“换药名”的手段成为医患之间公开的秘密。另外，“换人名”也很普遍，参加医保的职工将自己的医疗卡借给家人或朋友看病买药。有的单位几个同事看病买药均用一个人名，因为按医保规定，如果分别买药看病花不到800元以上，是没资格“报销”的。据了解，按照天津市社会保险基金管理中心有关规定，这种“换人名”的行为，也属于骗保行为。
个人私刻外购章骗保
市社保基金管理中心红桥分中心在对本市某单位职工刘某某申报的门诊医疗费单据进行审核时发现，2004年1月至3月期间，刘某某申报的涉及金额共计46000余元的单据中，有问题的收据8张，涉及金额41000余元。经社保分中心调查证实，刘某某在医院就诊处方药“氟铁龙”和“白介素Ⅱ”应在医院直接取药，其就诊医院也储有此药，而其却加盖虚假医院外购章后到医保定点药店购药，外购章与医院备案外购章不符。且处方没有书写用药规格、计量和使用天数。另外，开具处方的医师姓名和书写病历的医师姓名不相符，显系后补虚假病历，且外购处方无病历或处方与病历日期不一致。而处方药名与实际购买的药品不一致，如医疗保险门诊特殊病报销处方为“氟铁龙”和“白介素Ⅱ”，而实际购买的药品为非报销药，如“脑白金”、人参健脾丸等。据此，社保分中心决定对违规金额41000余元全部拒付。
将门诊病人挂名住院
今年3月，市社保基金管理中心接到一群众举报称，某医院护士张某某骗取患病家属严某某的医疗保险证和身份证复印件，在作为病人的监护人既不知情、也没让严某某住院的情况下，张某某私自为严某某办理了住院手续。经社保中心调查证实，自去年9月至今年2月间，该医院共为严某某办理三次虚假住院手续，涉案金额达14000余元，为此社保共向该医院支付4000余元。通过对该医院财务账目检查和医务人员证实，严某某根本没在该医院住过院。对这种恶意骗保行为，社保基金管理中心采取措施，及时追回了全部相关医保基金。
违规提供票据服务
7月，市社保基金管理中心接到职工举报，反映某定点医院存在虚假申报医疗保险门诊住院费用、出让医疗保险票据骗取医疗保险基金的行为。市社保中心与市劳动保障局基金监督部门共同调查，该医院通过采取虚报住院病历、虚报门诊医药费处方等行为，骗取医疗保险金近10万元。该医院还以合作办医为由，向本市三家企业的职工医院或厂保健站违规出让医疗门诊票据，共98万余元，同时，该医院还为一家企业申报住院患者医疗保险费用，骗取医保基金23万余元。据此，市社会保险基金管理中心终止了与该医院的服务协议。
一名退休干部向本报举报称，外环线某小区有一挂着某医院社区专家门诊招牌的医疗点，经询问，这家医院并不知道有这样一个医疗点。该医疗点开出的医保票据杂乱无章，既有这家医院的，又有另一家医院的，且有的人并非患者，只要交开票金额10%的所谓手续费就可以出具相关票据，严重扰乱了医疗卫生市场。
专家的话
有专业人士在分析造成医方与患者共同骗保原因时认为，当患者需要就医时，要到能提供医疗服务的医院，而较高的专业性使某些医疗常常处于垄断地位，在这种情况下，当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相关联时，在利益的驱动下，开大处方、小病大医就是一种必然出现的情况，个别医务人员诱导医保病人乱检查、多用药品，而一些患者也存在着要求不适当服务的心理，谁能满足他随意开药“报销”的要求，他就在哪家医院就医。在医疗保险过程中，无论是医院还是患者都不需要自己掏腰包，而是由第三方来支付。这样一来，患者和医生会共同骗保，因为骗保的结果是患者和医方共同收益，侵害的是广大参保职工的利益。
据市社保基金管理中心有关人士介绍，骗取医疗保险基金的行为，侵害了广大职工的利益，影响了社会保险制度的健康发展，严重违反了国家的有关法律、法规。对查实的骗保行为，社保中心将依照有关法律、法规追回其骗取的医保基金，取消定点医疗机构、定点医院资格，构成犯罪的将依法追究其刑事责任。同时，随着医疗保险制度和相关法律法规的不断健全及监督机制的完善，本市将进一步加大打击骗保行为力度，更好地维护职工权益，切实保障广大职工的基本医疗。
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