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北方网消息(记者刘雁军 通讯员冯兆君)：日前，天津市劳动和社会保障局、市卫生局、市食品药品监督管理局、市物价局四家联合下发《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，要求各医保定点医疗机构和定点零售药店积极开展创建医保诚信单位活动。本市将在全国率先建立起遏止医保骗保行为的新型防范机制，为我国破解医保管理“难题”做出有益探索。据了解，本市医疗保险诚信体系中实行了医保医生专门管理制度，对不诚信医生和违规参保患者进行重点跟踪，对其实行黑名单制度；并首次将违规参保患者同违规医生一同纳入医保违规处罚范围。
实行医保诚信医生管理
(一)劳动保障局和卫生局在定点医疗机构现有具有处方权的执业医师的基础上，核准为参保患者提供医疗服务医师的资格和名额，医疗保险经办机构对取得医保服务资格的职业医师实行备案制度并建立信誉档案。
(二)定点医疗机构新聘用的执业医师经劳动保障局和卫生局核准后可以为参保患者提供医疗服务，并相应核增名额。确定为参保患者提供医疗服务的医师因不诚信被取消资格的，定点医疗机构空缺的名额一年内不得递补。
(三)定点医疗机构被取消资格医师达到规定限额的由医疗保险经办机构解除医疗保险服务协议，违规限额为核定医师总数的5%(定点医疗机构核定医师不足10人的，按1人计算)。违规性质严重，造成不良社会影响的由劳动保障行政部门取消定点资格。
(四)定点医疗机构核定名额内的执业医师实行违规积分淘汰制度，一年内违规积分达到设定分值时，既为不诚信医生并取消为参保患者提供医疗服务的资格，被取消资格的医生一年内不准为参保患者提供医疗服务。执业医师的守信情况，由社会保险经办机构记入信誉档案，严重违规或一般性违规2次以上的，列入“黑名单”管理，实行重点跟踪监察。执业医师有下列行为之一的视为不诚信：1、编造医疗文书或医学证明；2、不核实患者身份；3、不经患者或家属同意使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目；4、不按诊疗规范进行检查和治疗；5、不按病情使用贵重药品。
(五)医疗保险经办机构按照医疗保险有关规定和服务协议的有关内容，结合诚信医院等级管理办法和考核标准，制定诚信医生管理考核办法，并负责对定点医疗机构和取得为参保患者提供医疗服务资格医师的考核管理工作。
(六)劳动保障和卫生行政部门要为定点医疗机构提供有关医疗保险政策和医疗保险经办管理指导手册，医院要组织好对医务人员的培训，让有关人员及时了解和熟悉医疗保险政策，掌握医疗保险经办的具体要求。
(七)各定点医疗机构要高度重视和加强诚信医生管理工作，结合本单位实际和创建诚信医院的要求，制定相关管理措施，切实加强对执业医师的考核管理工作，主动接受社会监督，不断提高医疗服务质量和水平。
规范参保患者就医行为
为维护广大参保患者的合法权益，杜绝个别参保患者违规就医购药，保障医疗保险基金安全，诚信体系将对参保患者实施严格管理。
要求参保患者应严格执行医疗保险有关政策规定，自觉遵守定点医疗机构、定点零售药店关于参保人员就医购药的有关要求，就医时应主动出示参保证件，不得向医务人员提出不合理要求，做到文明就医购药。
特别明确参保人员有下列行为之一的视为不诚信：
1、冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用；
2、隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；
3、参保人员或参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇的；
4、转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的。
参保人员有不诚信行为的，列入“黑名单”管理，实行重点跟踪监控，除对违规骗取的医疗保险基金予以追回外，还将视违规情节给予停止半年到一年享受医疗保险待遇的处罚，并在媒体曝光，情节严重的还将追究相关法律责任。
加强医疗保险经办机构的社会监督
在天津建立的医保诚信体系中，对医疗保险经办机构工作的社会监督也做了明确要求。要求医疗保险经办机构应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构、定点零售药店和用人单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。社会保险经办工作人员要严格遵守经办纪律，按规定审核、支付费用，不得擅自扩大或缩小支付范围，做到审核、支付标准统一，文明礼貌服务。建立由劳动保障、卫生、价格、食品药品监督和纠风部门参加的医疗保险工作协调会议制度，协调解决定点医疗机构、定点零售药店、参保患者与社会保险经办机构之间因费用结算出现的矛盾和问题。
建立健全社会监督机制
本市《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》要求建立健全医保社会监督机制。要求：
(一)定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构要主动接受社会监督，畅通参保人员举报投诉渠道，及时反馈举报投诉处理情况及解决问题和改进工作的措施。
(二)要加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，加强对医疗保险服务和消费行为的舆论监督，对各种违规现象进行公开曝光。
(三)鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对骗取医疗保险待遇、违规获取医疗保险基金或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的，由劳动保障行政部门按照《天津市社会保险基金社会监督举报奖励办法》的规定实施奖励。
(四)劳动保障、卫生、价格、食品药品监督和纠风部门要按照各自的职责，切实加强对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构执行医保政策情况的监督管理，及时研究解决群众反映的问题、意见和建议。
市劳动保障局负责人指出，建立医疗保险诚信体系的，在医保定点医疗机构和定点零售药店，开展诚信医保创建活动是为了进一步加强和规范医疗保险管理服务工作，促进定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、定点医疗机构执业医师和参保患者恪守诚信，形成医患保三方相互依托、相互监督、良好和谐的互动关系，提高医疗保险管理服务水平和医疗保险基金使用效益，建立规范的医疗保险运行机制。按照以人为本、科学发展的要求，通过建立和完善医院的医疗保险管理、医疗服务质量管理、药品管理、医德医风建设等工作，加快与市社会保险基金管理中心的计算机网络联网建设，实现住院和门急诊联网。建立自我监督、自我管理、自我完善的长效机制，不断提高基本医疗保险服务管理水平，为全面建设和谐社会，做出贡献。
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