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据悉，自医疗保险制度实施以来，在本市引起广泛关注，其中群众对一些热点问题的反映比较集中。针对群众反映的比较突出的问题，市劳动和社会保障局的有关人士昨日作了简要说明。
一、如何减轻参保人员个人负担
据介绍，参保患者个人负担增加的直接因素有两个方面：一是医疗机构的过度服务造成患者医疗保险的个人负担费用增加，主要表现在大处方、大检查、重复检查和贵重药品、高价材料的普遍使用；二是医疗机构提供医保范围之外的诊疗项目和药品造成患者自费费用增加。据对本市370家定点医院人均住院费用统计，由于医疗机构的过度服务，不仅造成参保患者个人负担加重，而且也加大了医疗保险基金的支出。
针对这个问题，本市加强了对医疗机构服务行为的管理和监督。在住院医疗费用的监控上，推行总额预付、按病种付费和按项目付费的复合式结算方式，次均住院费由2004年的6287元下降到2005年的6259元，次均下降28元，人均下降51元，次均住院天数由22.74天下降到19.05天，人均住院天数由27.4天下降到26天。在门急诊医疗费用的监控上，加强医疗费用审核，组织经办机构互查，减少大处方、虚假处方。2005年，在门诊报销人数达到32万人，比上年增加4500人的情况下，支出下降了5.53%，控制措施取得了明显效果。
二、药品目录报销范围缩小了吗
参保患者反映本市药品目录调整后比较突出的问题有两个：一是新的药品目录实施后，药品报销的范围窄了；二是部分参保人员反映，新的药品目录增加部分药品的自付比例，增加了个人负担。
据介绍，第一个问题实际并不存在，新的药品目录不但没有缩小报销范围，反而比原目录的报销范围扩大了，增加了745种药品。据了解，医大总医院和一中心医院等三级甲等医院的药房备药量一般在1500种左右，而新的药品目录收录的药品达到了2128种，比本市最大医院的备药量还要多出600多种，所以新的药品目录完全可以满足临床医师用药选择的需要。新的药品目录实施前，实际可以报销的不同规格、不同剂型的药品在4500种左右，而目前新的药品目录异名库收录的不同规格、不同剂型的药品已经达到了6335种，远远超过了调整前的药品目录可报销药品的数量。
对于第二个问题，按照国家规定，本市药品目录中乙类药品最低增付5%，最高增付15%。据了解，北京部分乙类药品的最高增付比例达到40%，比本市规定最高增付比例高出25个百分点。
三、本市住院门槛费是否过高
有参保人员反映，本市现行的三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元的门槛费标准过高，个人负担较重，应该降低甚至是取消一级医院门槛费。
劳动保障部门表示，设立住院门槛费符合“低水平、广覆盖、费用分担”的保障原则。2005年一级医院门槛费应该为1370元，二级医院应该为1570元，三级医院应该为1770元。实际调整时，本市只将三级医院的门槛费调整为1700元，一、二级医院的门槛费仍未作调整，继续执行原先800元和1100元的标准。因此，目前三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元的门槛费充分考虑了参保患者的承受能力，远远低于国家规定“上年度职工平均工资10%”的标准。
四、门诊医药费报销周期能缩短吗
一些参保患者反映，门诊医药费的报销时间过长。
据调查，本市参保患者门诊就医结束后，费用报销到手一般需要55天。其中，单位受理申报汇总需要20天，单位到经办机构申请报销门诊费用按规定不超过15天，单位通知职工取回报销的药费需要20天。社险经办机构不超过15天是没有问题的，关键是单位汇总和发放时间过长，因而形成门诊医药费报销等待时间过长的情况。
劳动部门表示，解决这个问题的关键是尽快实现计算机门诊联网，实行网上结算。职工看门诊，只要支付了自付费用，就完成了门诊就医行为，其他费用由社险经办机构和医院直接结算，从而避免职工为报销药费而往返等待。目前本市已实现200家定点医院的门诊联网。
五、怎样控制高价医用材料滥用
有患者反映，本市制定的一次性医用材料支付标准低，增加了个人负担。
劳动部门表示，制定医用材料支付标准的目的是为了严格控制高价医用材料的滥用，确保患者的基本医疗。将一次性住院医用材料控制在4万元的水平，是经过对近几年医用材料发生的实际水平综合考量而确定的，能够基本满足参保人员对医用材料的一般需求。以支架为例，重庆规定最高支付限额为1万元，北京为1.8万元，而本市规定为4万元，远高于重庆、北京的支付标准。
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