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1936年4月17日,面对蒙特利尔内外科学会的诸位同道,白求恩医生慷慨宣称:“让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去,使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们苦难之上的致富之道,看作是一种耻辱。”
如今,73年过去了,我们不得不尴尬地承认:白求恩许下的,仍旧是一个未竟的宏愿。
有人认为,二十多年来,中国的情形是更糟糕了——医患之间的经济利益正逐步变得对立,甚至是敌对,过度医疗即为明证。
人们发现:能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识似乎有些不好用了,询问病史、体格检查等常规程序也不很流行了;取而代之的是,“最好的”药物、“最高端的”检查、“最先进的”手术,当然,还有最昂贵的费用。
人们又发现:这些巨资换来的药物、检查、手术,有时候尚属物尽其用,有时候却只是“高射炮打蚊子”——获益未必很大,风险却着实不小。
于是人们惊讶了:这些看上去不那么理性的医疗行为,其实透着另一种“理性”——只要你采取的是医院、医生的立场。
正如有学者指出的,在现行体制机制下,“医院要赚钱,赚钱就要扩大规模,扩大规模要有资金,资金靠贷款,还贷款就逼迫医生进一步赚钱”,而医院、医生赚钱的办法就是卖药、卖检查。换言之,是体制、机制把医患推入冲突。
同样值得警惕的,是自20世纪以来对“科学”、“技术”近乎迷信的崇拜和几乎无条件的追随。
一百多年来,从普通X射线到核磁共振成像,从铁肺到人工脏器,医学技术日新月异,不断突破着生命的禁区,人类因而前所未有地健康长寿。
孰料,这些寄托着人们美好愿望的先进技术设备,却也为今日的医疗埋下了利益驱动、技术崇拜的伏笔。有人甚至断言:“目前某些备受推崇的‘高技术’其实既不高明也不高效,只是费用高昂而已。”
学者们亦开始反思:技术、设备是不是正在使医学背离自己的初衷?医学是不是正在淡忘自身的使命?
更大的挑战是,在医疗卫生资源总体有限的现实下,有多少人是站在社会公正的角度上,去评估医学技术的社会价值?在“审计”社会为医学技术的进步支付了何种代价?
在公众对医生动机的怀疑、对医疗技术的失望中,中国的新一轮医改启动了。
面对渐次展开的对公立医院的改革、对种种利益关系的调整,我们格外需要医务工作者们像白求恩那样,清洁自己的精神,守住医疗的“度”。
因为,健康所系,性命相托。
《瞭望》文章:“人文不是可有可无的”
“现在治病越来越像修机器,甚至个别医生做完介入手术后都不知道患者多大年龄、什么性别,这些都反映出医学与人文越来越遥远”
11月21日下午1:30。北京。
“医学人文的理念与实践”分论坛上蒸腾着一股热气。
50多个席位不仅满员,且有十数人站立听讲。门不断地被打开又被合上,夹杂传入一声抱怨:组织者真是失算,这里才是主战场,却安排了这么小的地方。
这是首届“医学发展高峰论坛——医学整合”开设的讨论会场之一。论坛的主办方——《医学与哲学》杂志,率先在中国开展生命伦理学等研究,被誉为中国医学人文的主阵地。
本刊记者在论坛前后穿插采访了《医学与哲学》杂志主编杜治政,中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一,北京大学人民医院院长王杉,卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇,解放军总医院基础教研室、人文教研室主任赵美娟,请他们就过度医疗的有关问题予以解答。
“正气很难树立”
《瞭望》:诱导需求是任何市场都存在的问题,似乎大家对医疗领域的诱导需求更为关注?
杜治政:这是由医生的职业性质决定的,由于医患双方信息不对称,患者缺少辨别能力,医生对患者具有绝对权威,二者地位不对等。比如,当一个病人坐在医生面前,医生说,张开嘴,把衣服掀起来,你就得张开嘴,把衣服掀起来;医生说,你有病,需要吃药,需要开刀,你就得吃药,接受手术;医生说,你得锯腿保住生命,你就得锯腿。从普通百姓到国家元首,都得像小羊羔一样,乖乖听候医生的处置。在这种情况下,其他任何知识、权力都无济于事。
《瞭望》:医疗领域的诱导需求往往需要通过医生来实现,是不是中国的医生特别容易受到诱惑?
杜治政:美国医疗的市场化程度比较严重,我们比美国还严重,由此造成医疗机构的体制性、机制性弊病压着医生去关注诱惑;另外,医生心理混沌,对诱惑甚至习以为常。
我曾听说,北京大学某教授在医院演讲时说,给在座医生两个忠告——凡是可抢救可不抢救的一定不抢救,凡是可检查可不检查的一定要检查,在场医生热烈鼓掌,我对跟我讲这个事的人说,你怎么不提问质疑?他说,你不知道现场气氛多热烈,医生情绪多激动,我不敢站起来提问。
我是觉得,现在在医生队伍里,正气很难树立,如果一个医生拒绝行业内的潜规则,他可能被孤立。
《瞭望》:大型设备、高端技术,这一诊一治中发生了很多过度医疗的故事,你怎么看?
杜治政:我们现在对知识的理解往往是培根告诉我们的“知识就是力量”,而不是古希腊时期出于享受知识的出发点。慢慢的,技术也变成了力量。
从某种程度上讲,力量就是权力。换言之,谁掌握了知识、谁掌握了技术,他在社会上的地位就提高了,于是很多人就积极追求知识、追求技术,把知识和技术当作一种竞争手段,一种控制他人、让他人接受自己的办法。有了知识和技术,名呀、利呀都来了,于是就有医生拼命抓技术。
我们不是不发展技术,而是要在医德的支撑下,合理使用技术。
可惜的是,目前舆论也不太重视医生是不是对患者尊重,有没有耍态度,反而也在关心他是否掌握着技术。特别现实的是,大型设备和高端技术还能给医院和医生带来利益。据说医生安一个进口的骨关节可以得2万块,这个利益太大了。
当然老百姓也不会总那么傻,你可以看到,人们常常怀着急切的心情盼望新的医学技术治好他的病,但同时又害怕这种治疗给身体带来新的疾病。
医生的社会责任
《瞭望》:你认为医生应该承担哪些社会责任?
胡大一:首先告诉患者真实的信息。
一位复旦大学的老校长曾告诉我,有人因胸痛前后看了3个专家,一个说你做介入吧,一个说你应该搭桥,第三个说你的情况很稳定,只要吃药就行,这个老校长说患者就糊涂了,为什么同一个级别的专家会有不同的标准?这就像“文革”时期打语录仗一样,不参加还好,一参加倒是糊涂了。医生不是推销商品,而是要把中远期的后果告诉患者。
其次是帮助大众改善生活方式,有效预防疾病,维护大众健康。
研究表明,从1984年到1999年,等患者有了心绞痛或心肌梗死到医院治疗只减少了642人死亡,其中搭桥和介入治疗稳定性心绞痛对死亡下降的贡献是2%,然而同期新增1822人的死亡,且发病致残致死年轻化。原因就在于没有很好地控制危险因素。你知道,这15年间,老百姓吃鸡蛋、吃肉多了,加上缺乏运动、生活不规律等原因,血胆固醇水平升高了,心肌梗死也增加了。这说明,仅仅做搭桥、做介入,而不去改善生活方式,不做预防和控制,你不可能打赢战争。
我现在的希望就是,我们大家通过10年的努力,10年不行就20年,让中国出现心血管病死亡率下降的拐点。
《瞭望》:你在医生和公众当中做了很多类似的宣讲,你觉得医生们意识到预防控制疾病的重要性了吗?他们行动了吗?
胡大一:我现在对医生这个职业的理解,不仅仅是看病,而且是要维护公众的健康。我也看到,很多手术很精湛的外科大夫,比如吴英恺教授,先后在阜外医院、安贞医院致力于流行病学调查和首钢居民高血压防控模式的探索,我相信2009年以后的医生面临着职业的转型、转身。
这个转型、转身,就是说医生不可以只是坐堂行医,坐等患者看病。你要知道,冠心病患者中有一半人,他们第一次有不舒服就是急性心肌梗死和猝死,毫无先兆,他们不知道自己的心脏处于危险之中,比如侯耀文等人的悲剧。因此,我提倡医生应该走出医院,宣讲健康教育。
你可以想象,如果中国每年的介入手术做的跟美国一样多,甚至更多,那中国老百姓的心血管一定糟透了,我想老百姓不会满意、不能允许,政府同样不能允许。
我认为,医生和大众没有症状不看病的现象非常荒谬,防控疾病的重点恰恰应该是那些没有症状有风险的人群,如果我看到一个人35岁得了急性心肌梗塞,我会觉得这非常冷酷,因为这本来是可以预防住的,那么我就会想我要为此承担什么责任。如果这种“等症状”的问题不解决,我相信将会给国家造成非常大的负担。
《瞭望》:你觉得让一个惯于治疗的医生去讲疾控,容易吗?
胡大一:现在治病越来越像修机器,甚至个别医生做完介入手术后都不知道患者多大年龄、什么性别,这些都反映出医学与人文越来越遥远。
我想我们还是要讲医生的同情心和责任感。当一名医生,如果你还担任着科室主任等职务,我想你会发现各种利益都出来找你,什么利益都想通过你实现,甚至一个临床试验不同厂家能做出大相径庭的解释。只有时时考虑患者利益、一切为了公众健康,我想你才能交出合格的答卷。
我常常说,医生也要有体面的生活,医生的孩子也要上好学校,但一个医生应该没有公众健康和患者利益以外的利益。我希望大家每天睡觉前、一觉醒来后,一把尺子一杆秤,量量道德称称良心。
我觉得,让更多的老百姓不得高血压,不得糖尿病,不得冠心病,这是一个医生最大价值的体现。这当然不容易做到,但往往越不容易做的事情越值得做。我想,大家把眼前利益看得淡一些,就会视野开阔、心胸开阔;把局部利益看得少一点,自然目光长远。