天津北方网讯：去年本市在中心城区全面推广家庭责任医生服务模式，今年家庭责任医生将对全市3.2万名特困、孤老、高龄空巢、离休老人、失能等重点人群提供送医送药上门服务。昨天，记者从市卫生局获悉，本市家庭责任医生重点人群服务工作方案已经确定列入“20项民心工程”，今年本市将完善家庭责任医生服务网络，促进家庭责任医生实现对居民的全程、全方位的健康管理。

　　特点 建立点对点稳定服务关系

　　根据工作方案，今年本市将对特困、孤老、高龄空巢、离休老人、失能等重点人群提供送医送药上门服务，全年完成3.2万人定点服务。各社区卫生服务机构将根据辖区内重点人群实际人数设置家庭责任医生服务团队，服务团队一般由3-5名经过专业培训的全科医师(包括临床、中医类别)、社区护士、公共卫生人员等相关卫生技术人员组成。

　　家庭责任医生将通过与辖区内重点人员的双向联系方式，建立点对点的稳定服务关系，使每户居民都有相对固定联系的家庭责任医生，使其享受到便利、可及的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

　　标准 五类人群为重点服务对象

　　失能：由于意外伤害或疾病导致身体上的损伤，造成生活不能自理且有基本医疗服务需求的人群(残疾人需要有残疾人联合会核发的相关证明)。

　　特困：具有民政部门核发特困证明，同时由于身体原因不便就医或长期患有慢性疾病的人群。

　　离休老人：本辖区内居住的离休老人，同时由于身体原因不便就医或长期患有慢性疾病的人群。

　　孤老：60岁及以上患有慢性疾病且无儿无女及无法定赡养人的孤独而年老的人群。

　　高龄空巢：80岁及以上且儿女长期不在身边，同时由于身体原因不便就医或长期患有慢性疾病的人群。

　　上述重点人群中，以患有高血压、糖尿病与脑卒中等慢性疾病的为优先遴选对象，纳入2013年20项民心工程进行管理。另外，对于确因身体原因不便就医，或长期患有慢性疾病有特殊医疗需求并适合社区卫生服务机构进行诊疗的人群，纳入重点人群管理。

　　内容 三方面服务到达身边

　　家庭责任医生对重点人群开展的点对点服务主要包括三个方面。一是让健康评估走进门。家庭责任医生将为重点人群建立健全健康档案，开展健康状况评估，进行健康指导。二是健康管家在身边。家庭责任医生团队将开展基本公共卫生项目服务，做好健康管理工作。三是送医送药到家中。责任医生将对重点人群按照医疗需求提供预约服务，对于行动不便人员或确因病情特殊需要的人员按照收费标准提供送医送药上门服务。对不适宜社区诊治疾病的患者提出转诊建议。