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北方网消息(记者刘雁军 通讯员冯兆君)：经天津市人民政府同意，日前，市劳动和社会保障局、市卫生局、市食品药品监督管理局、市物价局四家联合下发《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，要求各医保定点医疗机构和定点零售药店积极开展创建医保诚信单位活动。本市将在全国率先建立起遏止医保骗保行为的新型防范机制，为我国破解医保管理“难题”做出有益探索。
据了解，本市医疗保险诚信体系的主要内容包括：建立定点医疗机构和定点零售药店诚信制度。建立医保诚信医院、诚信药店、诚信医保医生指标评价体系，量化医保医疗全过程。社会保险经办部门对医保定点医院、定点药店全部实现网络适时监控；在医保定点医院管理的基础上，实行医保医生专门管理制度；对不诚信医生和违规参保患者进行重点跟踪，对其实行黑名单制度；并首次将违规参保患者同违规医生一同纳入医保违规处罚范围。
定点医疗机构和定点零售药店诚信制度
本市《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》对定点医疗机构和定点零售药店诚信评价，主要以贯彻落实医疗保险服务管理政策为主线，重点考核合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、药品质量和提供优质服务等方面情况。考核标准以医疗保险定点医疗机构服务协议条款及具体管理指标为基本依据，充分借鉴和参考卫生、药监、价格管理等部门确定的管理规范及相关考核指标和标准。通过对定点医疗机构和定点零售药店遵守基本医疗保险政策法规、履行医疗服务协议和为参保患者提供服务的情况实施监督考核，在此基础上依据相关标准和考核结果，确定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级，并实行分级管理。引导定点医疗机构和定点零售药店主动配合医疗保险管理部门，落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我完善。
定点医疗机构诚信评价的主要内容包括：
---医疗保险管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险政策，实施医疗保险管理工作保障措施的制定和执行情况以及是否严格履行定点医疗机构服务协议。
---医疗费用结算与管理。主要是评价定点医疗机构执行价格政策和医保费用结算管理情况以及有无向参保患者转嫁拒付费用现象等。
---信息化建设与管理。主要是评价定点医疗机构的信息网络建设情况，是否建立起比较完善的医院信息化管理系统，实现医保门诊、住院联网，做到与医疗保险经办管理系统的实时交互，信息共享。
---医疗保险用药管理。主要是评价定点医疗机构用药的合理性，是否严格执行医疗保险《药品目录》，保证《药品目录》内药品的及时供应，是否认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。
---医疗保险服务管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险管理的服务手段和措施及为参保患者服务的具体情况，是否在醒目位置公布医保就医流程，首诊医护人员是否认真核对参保患者身份；是否推诿、拒诊参保患者；有无冒名就医，搭车开药、无医嘱用药现象；是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象。
---医疗质量管理。主要是评价定点医疗机构医疗质量保证措施是否系统有效，门诊病历诊断和用药记录是否完整，是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象；是否严格掌握出入院及监护病房收治标准；是否做到合理检查、合理治疗、合理用药；临床治愈率、大型设备检查阳性率等是否达到医院级别所要求的指标。
---社会评价。主要是评价医患关系是否和谐，参保患者对定点医疗机构的诊疗、服务、守信等方面的满意程度。
定点零售药店诚信评价的主要内容包括：
---医疗保险基础管理工作。主要是评价贯彻执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的保障措施及落实情况，医疗保险管理宣传培训制度建设及管理和技术人员配备情况。是否存在“以物串药”“以物充药”“以药兑现”等行为。
---医疗保险药品管理工作。主要是评价执行国家和本市规定的药品价格政策，是否建立完善的药品质量保证制度，确保供药安全、有效，基本医疗保险目录内的药品备药，能满足参保人员购药需求，保证24小时服务。
---信息系统建设和管理。主要是评价药品销售管理网络系统，参保人员购药信息及时与社会保险经办机构网络实时交互。做到基本医疗保险目录药品、非基本医疗保险目录药品和其它商品实现网上分类管理、分类统计、分类核算。社会评价主要看参保人员对定点药店服务满意程度。
诚信管理主要包括：将定点医疗机构和定点零售药店诚信评价的主要内容，分解成若干评价指标、评价标准和分值，每年对上年情况进行一次综合评定，根据综合评定结果确定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级，并实行诚信等级管理。诚信等级高的在申报医疗费用结算、开展的新业务、新技术以及开发的院内制剂、考核预留金等方面给予政策倾斜。诚信等级低的定点医疗机构和定点零售药店列为医疗保险管理部门重点监督检查对象，不诚信定点医疗机构和定点零售药店不再续签医疗保险服务协议，违规性质严重的取消定点资格。同时，建立规范的诚信等级升降机制，实行动态监管，并向社会公布。
在本市《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》中重要一项监管制度是：实行违规一票否决制度。定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的：1、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限擅自销毁票据；2、未住院而虚报住院骗取医疗保险基金；3、挂床和摞床住院；4、将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目；5、将《药品目录》外的药品篡改为《药品目录》内的药品；6、将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为《药品目录》内的药品；7、以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券的；8、重复收费、分解收费或虚假申报医疗费用；9、使用、销售假、劣药品，或者擅自生产、使用未经批准的制剂；10、发布虚假医疗、药品广告误导患者，欺骗群众的一律视为不诚信，实行一票否决。
本市《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》还为诚信医保医院、医生建立了表彰奖励制度。定点医疗机构为加强和规范医疗保险服务管理、遏制违规骗保行为、控制不合理医疗费用支出提出合理化建议，围绕合理用药、合理检查、合理治疗、单病种付费等方面开展专题研究，结合本医院学科特色研究制订诊疗规范。经组织专家论证被采纳的劳动保障部门给予表彰和一定的物质奖励，对研究课题提供资金支持。
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