天津北方网讯：医保管理是世界性难题。随着天津市全民医保制度的建立，覆盖城乡的保障范围不断扩大，联网结算、持卡就医、即时报销的信息化服务更为高效便捷，群众“幸福指数”持续提升，但随之而来的欺诈骗保、倒药卖药、过度医疗等“烦恼”，考验着医保的监管服务能力和水平。本期“专家谈医保”，针对天津医保法制化、信息化的发展历程，记者对市医疗保险监督检查所李家兴所长进行专访。

　　六步跨越式发展创新天津医保监管之路

　　李家兴所长介绍：“为严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，市医保监督所自成立以来，按照‘规范管理，全国最好’的目标要求，面对超千万的参保人员、千余家医保定点服务机构、上万名医保服务医师药师和几千万条医保服务数据，天津医保历经三年，实现六步跨越式发展,走出了一条全新的医保监管之路。”

　　首创医保网络实时监控。2009年，本市开发了医保网络实时监控系统，作为天津医保基金监管的“电子哨兵”，系统对全市所有参保人员就医情况、医师药师诊疗行为和定点服务机构服务情况，实施“无盲区”实时在线监控；对天津医保管理问题突出的指标设定监控阈值，一旦“撞线”，疑似违规行为就会被系统“锁定”，从出现违规行为到依法停卡只需20分钟。医保实时网络监控系统的应用，用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式，实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。

　　组建医保行政执法队伍。在医保法制化方面，2012年，本市颁布《天津市基本医疗保险规定》，从政府规章层面为医保网络实时监管提供法规依据，随即出台一系列的配套文件，进一步细化完善网络监管政策。同时，组建医疗保险监督检查所，建立50人的专门执法队伍，确立数据筛查、量化分析、审批锁卡、约谈核实、实施处理五步执法工作制度，形成了违规行为实时发现、案件信息智能提取、处理审核网上流转、执法文书网上生成的信息化执法流程体系，实现了网络监管执法处置的法制化、标准化、规范化。

　　搭建医保监管服务平台。2013年，本市又依托现代通信技术，开发建立医保监管服务平台，并与实时监控系统有效衔接，将监督与服务互寓其中。为全市2000余家定点服务机构和3.5万名医保服务医师(药师)提供“直通式”和“零距离”的网络化通信服务。以群发、特定、专题等方式向医保服务医师(药师)发送信息，第一时间提醒和警示医保服务人员，达到不断规范其自身诊疗行为提供更好医疗服务的目的。

　　开展医保专项监督检查。近几年来，本市根据不同阶段重点违规情况，持续开展了虚假门特就医人员及相关接诊医保服务医师专项检查、定点药店专项检查、定点医疗机构专项检查等。检查中依托实时监控系统对全市医保费用情况进行数据筛查分析，对发现的违法违规行为以及医疗费用异常增长的定点服务机构，采取线上线下相结合的方式，有效遏制医疗费用过快增长。

　　形成联合执法监管格局。基于医保欺诈骗保团伙性、隐蔽性和利益链条化的新特征，本市大力推进多部门联合执法，提高欺诈骗保案件的侦办效率和处理权威性。2014年，市人社局联合市高院、市检察院、市公安局、市卫计委和市政府法制办公室下发了《关于建立社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制的通知》，建立联席会议制度，确立了案件移送协查、案件咨询、案件统计通报、信息沟通四个工作机制，形成了多职能部门联合执法的医保监管格局，在维护社会公平正义，树立医保诚信，加强和创新社会管理方面实现了新突破。

　　迈入移动执法终端时代。围绕实时监控系统，本市仍在不断拓展信息化应用。今年又拓展实现了全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，并成功嵌入医学知识库和药品分类编码数据库。通过违规指数分析系统，将违规行为按性质轻重打分赋值并转化为违规指数，实时呈现在执法人员面前，可以迅速找出问题症结点。加强费用趋势监控，按照同比环比的百分比变化进入“红绿灯”三级监管机制，以“层层剥脱”的方式，研判定点服务机构和医保服务医师(药师)费用趋势变化情况，将单纯行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管模式，同时，启用现场执法移动手持终端，在全国范围内率先实现了在线数字化监管模式向移动式执法终端模式的跨越。

　　编织医保监管“三防网”筑牢医保基金防火墙

　　李家兴所长介绍，自医保监督所建立以来，历经三年跨越式发展,天津医保已经形成违规行为和违规趋势两个并重实时监控的“技防网”、组织协调全市各级各类监管力量的“群防网”和对欺诈骗保以“诈骗罪”入刑立法解释的“法防网”，“三防网”持续打击欺诈骗保行为的高压态势。三年来，共筛查可疑线索50余万条，约谈定点服务机构892家，立案查处定点服务机构309家；处理医保服务医师(药师)815人次；核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人；接待投诉举报1200件，来电来访14500人次。累计追回基金1400余万元并处罚660余万元，避免基金损失近4亿元，有效地保护了医保基金安全，维护了百姓权益，使就医诊疗行为更趋规范，取得了突出的经济效益和社会效益。